ВВЕДЕНИЕ

Основные понятия и модели рискованного поведения. Анализ публикаций по теме «Рискованное поведение» показал отсутствие единого подхода к пониманию и трактовке данного феномена. С одной стороны, рискованное поведение относят к «особому стилю поведения, который с высокой степенью вероятности может привести к потере здоровья, физического и социального благополучия личности» [6], с другой — риск рассматривают как «ценность современного общества, обусловленную динамичностью происходящих в нем преобразований» [1].

На формирование и поддержание рискованного поведения оказывают влияние социальные (микро и макро), медико-биологические, а также психологические и поведенческие факторы.

Социальные факторы рискованного поведения

Семья и материальное положение. Одним из важнейших социальных факторов, формирующих негативное отношение к рискованному поведению, является влияние со стороны семейного окружения [9, 11].

В семье усваиваются правила и нормы поведения ее членов в различных сферах жизнедеятельности, вырабатываются ценностно-мотивационные основы репродуктивного здоровья, а также осуществляется урегулирование ответственности и обязательств [1, 7].

Показано, что благополучное семейное окружение и адекватный родительский контроль взаимосвязаны с более поздним началом половой жизни и применением безопасных сексуальных практик [62, 77].

Относительно более благополучное материальное состояние в основном не работающих ВИЧ-инфицированных наркозависимых может поддерживаться либо иждивенческой моделью, либо нелегальным доходом, связанным с проституцией, торговлей наркотиками и другой криминальной практикой, что повышает кратность инъекций и расширяет спектр потребляемых ПАВ, увеличивая риск инфицирования ВИЧ [3].

Образование и знание о путях распространения ВИЧ. Анализ различий социо-демографических характеристик опиоидзависимых ПИН показал, что общий уровень образования ниже в группе больных опиоидной зависимостью с ВИЧ-инфекцией [20]. Преобладание среднего уровня образования является показателем потенциального социального неблагополучия группы, проблем с трудоустройством, плохой информированности о заболеваниях, передающихся парентеральным путем, и неосознания последствий рискованного поведения, приводящих, в свою очередь, к усилению социальных девиаций внутри сообщества [3, 70].

Между низким уровнем образования и совместным использованием инъекционного оборудования установлена прямая взаимосвязь [86]. В другом исследовании показано, что до 60% обследованных ПИН не имеют достаточных знаний о заболеваниях, распространяемых инъекционным путем [105].

Наиболее информированными о путях инфицирования ВИЧ являются женщины, предоставляющие платные сексуальные услуги. Максимальное расхождение между знаниями о методах предотвращения инфицирования ВИЧ половым путем и использованием средств предохранения наблюдается у мужчин [26].

Недостаточная осведомленность и пренебрежение способами профилактики ИППП, отсутствие половой культуры, несформированные моральные нормы, недооценка последствий способствуют инфицированию ВИЧ лиц с ранним сексуальным дебютом [23, 111]. Вместе с тем даже при наличии знаний о путях заражения ВИЧ-инфекцией и способах профилактики существенного изменения рискованного поведения или отказа от инъекционного потребления ПАВ в группе ПИН не происходит [13, 38, 44].

Таким образом, несмотря на информированность о путях передачи инфекций, в том числе ВИЧ, наркозависимые продолжают употреблять ПАВ инъекционным путем, сохраняя высокий уровень реализации рискованного поведения.

Медико-биологические факторы рискованного поведения

Импульсивность. Растет число работ, в которых подтверждается взаимосвязь между импульсивностью, зависимостью от ПАВ, а также рискованным поведением [14, 79, 90, 91]. Импульсивность представляет собой сложный феномен, в основе которого лежит склонность человека к быстрым, незапланированным реакциям на внутренние или внешние раздражители без учета негативных последствий как для него самого, так и для других [90]. Зависимость от ПАВ, сочетающаяся с патологической импульсивностью, сопровождается худшими результатами лечения, высоким уровнем рецидивов, а также рискованными формами поведения и потребления ПАВ [68, 115]. В настоящее время с использованием различных методов, в том числе и нейровизуализационных, накоплено достаточно свидетельств о связи переднебазальных регионов лобных долей, мозолистого и миндалевидного тел с импульсивностью [42, 45, 54, 92, 96]. Подчеркивается ведущая роль в контроле над импульсами префронтального кортекса — дорсолатеральных, медиальных (передняя цингулярная часть), орбитофронтальных отделов [14, 58]. Регистрируемая дефицитарность конвекситальных и медиобазальных префронтальных зон головного мозга, ассоциированная с психопатологическими расстройствами, нарушением регуляции контроля над поведением на фоне увеличенной активности системы наград и патологической импульсивности, усиливает рискованное поведение, утяжеляет течение зависимости, ухудшает прогноз [14].

Возрастные особенности. Высокий уровень рискованного поведения у подростков — хорошо известный феномен [28, 29, 30, 46, 49]. Раннее начало (до 18 лет) употребления наркотика инъекционным путем увеличивает вероятность заражения парентеральными инфекциями в 2 раза [20].

Одной из причин рискованного поведения (раннее начало потребления наркотиков или вступление в небезопасные сексуальные связи в подростковом возрасте) является гиперчувствительность мезолимбической системы награды мозга [46, 55].

Установлено, что рискованное поведение подростков связано с неравномерным созреванием двух нейробиологических систем [100]. Первая локализуется в лимбической и паралимбической областях коры головного мозга и обеспечивает интенсивность эмоциональной реакции. Максимальная активность названных структур отмечается в период полового созревания. Это приводит к тому, что подростки, особенно в присутствии значимых людей и стимулов, ведут себя более рискованно, желая получить вознаграждение с целью удовлетворения потребностей и интересов [108].

Вторая нейросистема, отвечающая за контроль над импульсами, прогнозирование и обеспечивающая разумность суждений, локализована в основном в префронтальной и теменной коре головного мозга, ее развитие продолжается до 20 лет [108].

В процессе взросления происходит значительное увеличение связей между мозговыми структурами, в результате растет способность принимать менее рискованные и более взвешенные решения, осуществлять долгосрочное планирование, а также выбирать большее вознаграждение в будущем вместо меньшего в настоящем времени [50, 80].

Область коры, отвечающая за принятие обдуманных решений, у подростков функционирует со «взрослой» интенсивностью только при условии сильной стимуляции, и для адекватной оценки подростком рискованности своего поведения необходим сильный внешний раздражитель [46].

Свойственная подросткам и лицам молодого возраста реакция группирования со сверстниками, частая неконтролируемая смена настроения также влияют на неадекватность оценки и осуществление рискованных действий [28].

Решение, принятое в компании сверстников, оказывается более рискованным по сравнению с намерением, имевшимся до групповой дискуссии [109, 110].

Гендерные различия. Предполагается, что гендерные различия в проявлениях рискованных форм поведения наиболее выражены в детском возрасте (чаще регистрируются у мальчиков) и нивелируются в процессе взросления [39].

Хотя между мужчинами и женщинами, не потребляющими наркотики, отличий в потребности новых ощущений не выявлено, женщины оценивают наличие риска выше, чем мужчины [72].

Рискованному сексуальному поведению более подвержены мужчины, чаще меняющие сексуальных партнеров, вступающие в случайные связи. Общество терпимее относится к такому поведению среди мужчин, поэтому оно в меньшей степени оценивается негативно [40].

В случае одинаковой выраженности риска инфицирования ВИЧ у мужчин и женщин, потребляющих инъекционные наркотики, ВИЧ-инфекция чаще передается от инфицированного мужчины к женщине, чем от инфицированной женщины ее половому партнеру [73, 84]. Данный факт косвенно подтверждается бóльшим числом ВИЧ-инфицированных ПИН женского пола [67].

Рискованное сексуальное поведение среди потребителей ПАВ более выражено у женщин, чем у мужчин. Лица женского пола чаще вступают в сексуальную связь с партнером, потребляющим ПАВ инъекционно, и совместно потребляют ПАВ [39, 67, 102].

Мужчины, потребляющие инъекционные наркотики, предпочитают в качестве сексуальных партнерш женщин без химической зависимости, реже потребляют с ними ПАВ и при этом редко используют презервативы [82, 89, 117].

Потребители инъекционных наркотиков женского пола, по сравнению с мужчинами, чаще участвуют в предоставлении платных сексуальных услуг и вступают в сексуальные отношения с партнерами с более выраженным рискованным поведением [113]. Среди ПИН 5,7% мужчин и 45,6% женщин предоставляли сексуальные услуги в обмен на деньги и наркотики, 26,8% мужчин и 5,0% женщин сами пользовались коммерческими сексуальными услугами [21].

Употребление ПАВ. Потребление различных ПАВ, даже нерегулярное или случайное, развитие наркотической зависимости и формирование синдрома отмены, поиск и прием наркотика парентеральным способом значительно увеличивают риск заражения различными инфекциями, в том числе ВИЧ [97].

Опиоидзависимые посещают места группового потребления наркотиков, контактируют с большим количеством инъекционных партнеров, часто осуществляют обмен иглами, шприцами и наркотическим веществом [8, 20].

Установлено, что инъекционное рискованное поведение ПИН в отношении инфицирования ВИЧ реализуется при непосредственном и опосредованном использовании контаминированного инструментария для инъекций; иных приспособлений, воды и посуды, которую другие ПИН уже использовали для промывки своих шприцев и разведения наркотика [10, 27, 63, 70]. Многократное использование шприцев потребителями инъекционных наркотиков повышает вероятность заражения парентеральными инфекциями в 1,9 раза [20]. По оценкам других авторов, риск заражения ВИЧ в результате инъекции инфицированным шприцем составляет от 0,63% до 2,4% (медианное значение 0,8%, т. е. примерно 1 заражение на 125 инъекций); риск заражения в результате использования другого инфицированного оборудования не был учтен [44].

Употребление психостимуляторов напрямую взаимосвязано с парентеральным способом введения, количеством инъекций и отказом от предохранения при сексуальных контактах [75]. Для зависимых от стимуляторов характерна высокая вероятность повторных инъекций наркотика: частота приема ПАВ может доходить до 1 инъекции в 20 минут в течение нескольких суток [31]. У потребителей стимуляторов наблюдается многократный обмен между собой и повторное использование шприцев, в то время как зависимые от героина чаще обмениваются раствором наркотика, используя один шприц (свой или чей-то) для переноса наркотика в другой шприц [81, 92, 119]. От 30% до 80% опиоидзависимых могут наркотизироваться в том числе и стимуляторами [114].

В ряде сравнительных исследований отмечается сходство по демографическим и поведенческим показателям как у зависимых от опиоидов, так и стимуляторов. Но психостимуляторная наркомания сопровождается более высоким уровнем риска инфицирования ВИЧ в связи с групповой формой потребления ПАВ и беспорядочными сексуальными отношениями без предохранения [35, 81, 98].

Результаты многих исследований доказывают наличие взаимосвязи между тяжестью наркологического заболевания и склонностью к риску. Низкий реабилитационный потенциал и рискованное поведение в отношении ВИЧ имеют общие предикторы — сниженный контроль поведенческих импульсов и нарушение способности к регуляции эмоциональных реакций в стрессовых ситуациях [99, 116].

Половое поведение. Потребители наркотиков демонстрируют высокий уровень сексуального риска. Многие авторы обращают внимание на игнорирование большинством наркозависимых, в том числе и с ВИЧ-позитивным статусом, применения средств защиты при половых контактах. Наиболее частыми причинами отказа от использования презервативов являются: «нежелание менять привычки сексуального поведения», «уверенность в половом партнере», «негативное отношение к презервативам» [3, 66].