ВВЕДЕНИЕ

В процессе взросления происходит значительное увеличение связей между мозговыми структурами, в результате растет способность принимать менее рискованные и более взвешенные решения, осуществлять долгосрочное планирование, а также выбирать большее вознаграждение в будущем вместо меньшего в настоящем времени [50, 80].

Область коры, отвечающая за принятие обдуманных решений, у подростков функционирует со «взрослой» интенсивностью только при условии сильной стимуляции, и для адекватной оценки подростком рискованности своего поведения необходим сильный внешний раздражитель [46].

Свойственная подросткам и лицам молодого возраста реакция группирования со сверстниками, частая неконтролируемая смена настроения также влияют на неадекватность оценки и осуществление рискованных действий [28].

Решение, принятое в компании сверстников, оказывается более рискованным по сравнению с намерением, имевшимся до групповой дискуссии [109, 110].

Гендерные различия. Предполагается, что гендерные различия в проявлениях рискованных форм поведения наиболее выражены в детском возрасте (чаще регистрируются у мальчиков) и нивелируются в процессе взросления [39].

Хотя между мужчинами и женщинами, не потребляющими наркотики, отличий в потребности новых ощущений не выявлено, женщины оценивают наличие риска выше, чем мужчины [72].

Рискованному сексуальному поведению более подвержены мужчины, чаще меняющие сексуальных партнеров, вступающие в случайные связи. Общество терпимее относится к такому поведению среди мужчин, поэтому оно в меньшей степени оценивается негативно [40].

В случае одинаковой выраженности риска инфицирования ВИЧ у мужчин и женщин, потребляющих инъекционные наркотики, ВИЧ-инфекция чаще передается от инфицированного мужчины к женщине, чем от инфицированной женщины ее половому партнеру [73, 84]. Данный факт косвенно подтверждается бóльшим числом ВИЧ-инфицированных ПИН женского пола [67].

Рискованное сексуальное поведение среди потребителей ПАВ более выражено у женщин, чем у мужчин. Лица женского пола чаще вступают в сексуальную связь с партнером, потребляющим ПАВ инъекционно, и совместно потребляют ПАВ [39, 67, 102].

Мужчины, потребляющие инъекционные наркотики, предпочитают в качестве сексуальных партнерш женщин без химической зависимости, реже потребляют с ними ПАВ и при этом редко используют презервативы [82, 89, 117].

Потребители инъекционных наркотиков женского пола, по сравнению с мужчинами, чаще участвуют в предоставлении платных сексуальных услуг и вступают в сексуальные отношения с партнерами с более выраженным рискованным поведением [113]. Среди ПИН 5,7% мужчин и 45,6% женщин предоставляли сексуальные услуги в обмен на деньги и наркотики, 26,8% мужчин и 5,0% женщин сами пользовались коммерческими сексуальными услугами [21].

Употребление ПАВ. Потребление различных ПАВ, даже нерегулярное или случайное, развитие наркотической зависимости и формирование синдрома отмены, поиск и прием наркотика парентеральным способом значительно увеличивают риск заражения различными инфекциями, в том числе ВИЧ [97].

Опиоидзависимые посещают места группового потребления наркотиков, контактируют с большим количеством инъекционных партнеров, часто осуществляют обмен иглами, шприцами и наркотическим веществом [8, 20].

Установлено, что инъекционное рискованное поведение ПИН в отношении инфицирования ВИЧ реализуется при непосредственном и опосредованном использовании контаминированного инструментария для инъекций; иных приспособлений, воды и посуды, которую другие ПИН уже использовали для промывки своих шприцев и разведения наркотика [10, 27, 63, 70]. Многократное использование шприцев потребителями инъекционных наркотиков повышает вероятность заражения парентеральными инфекциями в 1,9 раза [20]. По оценкам других авторов, риск заражения ВИЧ в результате инъекции инфицированным шприцем составляет от 0,63% до 2,4% (медианное значение 0,8%, т. е. примерно 1 заражение на 125 инъекций); риск заражения в результате использования другого инфицированного оборудования не был учтен [44].

Употребление психостимуляторов напрямую взаимосвязано с парентеральным способом введения, количеством инъекций и отказом от предохранения при сексуальных контактах [75]. Для зависимых от стимуляторов характерна высокая вероятность повторных инъекций наркотика: частота приема ПАВ может доходить до 1 инъекции в 20 минут в течение нескольких суток [31]. У потребителей стимуляторов наблюдается многократный обмен между собой и повторное использование шприцев, в то время как зависимые от героина чаще обмениваются раствором наркотика, используя один шприц (свой или чей-то) для переноса наркотика в другой шприц [81, 92, 119]. От 30% до 80% опиоидзависимых могут наркотизироваться в том числе и стимуляторами [114].

В ряде сравнительных исследований отмечается сходство по демографическим и поведенческим показателям как у зависимых от опиоидов, так и стимуляторов. Но психостимуляторная наркомания сопровождается более высоким уровнем риска инфицирования ВИЧ в связи с групповой формой потребления ПАВ и беспорядочными сексуальными отношениями без предохранения [35, 81, 98].

Результаты многих исследований доказывают наличие взаимосвязи между тяжестью наркологического заболевания и склонностью к риску. Низкий реабилитационный потенциал и рискованное поведение в отношении ВИЧ имеют общие предикторы — сниженный контроль поведенческих импульсов и нарушение способности к регуляции эмоциональных реакций в стрессовых ситуациях [99, 116].

Половое поведение. Потребители наркотиков демонстрируют высокий уровень сексуального риска. Многие авторы обращают внимание на игнорирование большинством наркозависимых, в том числе и с ВИЧ-позитивным статусом, применения средств защиты при половых контактах. Наиболее частыми причинами отказа от использования презервативов являются: «нежелание менять привычки сексуального поведения», «уверенность в половом партнере», «негативное отношение к презервативам» [3, 66].

Проведенные исследования доказывают наличие прямой взаимосвязи между частотой алкоголизации и вероятностью риска полового инфицирования ВИЧ [47, 53]. Опрос потребителей этанола показывает, что вследствие своего растормаживающего действия алкоголь повышает вероятность рискованного поведения, в частности, облегчая вступление в сексуальные отношения. В ряде случаев злоупотребление алкоголем сочетается с промискуитетом и проституцией [106]. У лиц подросткового возраста вероятность реализации рискованного сексуального поведения возрастает в состоянии алкогольного опьянения, приводящего к тяжелым негативным последствиям: около 76% подростков с ВИЧ-инфекцией постоянно употребляли алкоголь [56]. В наркологическом анамнезе больных ПИН в большинстве случаев первым ПАВ выступает алкоголь. При этом у опиоидзависимых с ВИЧ-инфекцией начало алкоголизации наблюдается в более молодом возрасте, чем в группе опиоидзависимых без ВИЧ [17]. Переход к инъекционным наркотикам не приводит к отказу от алкоголизации, а вероятность сочетания различных ПАВ становится дополнительным фактором поведенческого риска [3, 97]. По некоторым данным, до 38% ПИН могут совмещать употребление алкоголя и наркотических веществ [22].

Установлено различие в профиле сексуального риска у зависимых от опиатов и стимуляторов. У потребителей героина, как правило, отмечается снижение сексуального влечения, а прием стимуляторов вызывает сексуальную расторможенность. Наркотизация стимуляторами на начальных этапах часто определяется потребностью в снятии психологических барьеров и повышения сексуальной активности, что приводит к риску инфицирования тяжелыми заболеваниями, передающимися половым путем [75]. В другом исследовании рискованного поведения наркопотребителей сообщается об активации сексуальных функций в результате приема опиатов у 19% мужчин и 17% женщин, а приема стимуляторов — у 58% мужчин и 62% женщин. На наличие нескольких половых партнеров во время опийной интоксикации указывали 3% мужчин и 2% женщин, а при стимуляторной — 34% мужчин и 30% женщин [98].

Зависимые от героина женщины могут использовать стимуляторы для повышения половой активности с целью предоставления платных сексуальных услуг. Сочетанное потребление наркотиков способствует более рискованному сексуальному поведению, что подтверждают следующие данные: ВИЧ-инфекция диагностируется чаще у женщин (18,2%), чем у мужчин (8,7%) [103].

Расширение спектра потребляемых ПАВ отражает выраженную склонность к поведению типа «поиск ощущений», что приводит к снижению реабилитационного потенциала и повышает инъекционный и сексуальный риск инфицирования ВИЧ [15, 118].

Коморбидные инфекционные заболевания. Специфичность сочетания инфекционной патологии и зависимости может быть обусловлена видом предпочитаемого ПАВ: опиоидов, психостимуляторов и т. д. [101]. Эмоциональные переживания по поводу первичного заболевания — наркомании — у потребителей ПАВ более выражены, чем переживания из-за ко-инфекций. Большинство зависимых от ПАВ с коморбидной инфекционной патологией считают заболевание гепатитом С незначительным и легко излечимым. Следует отметить, что вирус гепатита С является биомаркером, определяющим рискованное сексуальное поведение ПИН [64].

Наличие ВИЧ-инфекции часто не приводит к существенной трансформации в мышлении и поступках ПИН — до 66% ПИН продолжают рискованное поведение после того, как узнали о своем диагнозе ВИЧ [43].

У ВИЧ-инфицированных ПИН наблюдается снижение мотивационного потенциала и осмысленности жизни, что способствует сохранению рискованного поведения и значительно повышает вероятность инфицирования инъекционных и сексуальных партнеров [16, 60, 61].

По некоторым данным, в случаях выявления ВИЧ-инфекции у одного из постоянных партнеров, ВИЧ-негативные ПИН могут снижать частоту совместного потребления инъекционных наркотиков, при этом они не задумываются об изменении сексуального поведения [21].

В результате продолжения рискованного инъекционного и сексуального поведения у пациентов с ВИЧ происходит заражение новыми штаммами ВИЧ, приводящее к обновлению циркулирующих рекомбинантных форм вирусов, резистентных к АРВТ, увеличивающих генетическое разнообразие ВИЧ и затрудняющих лечение ВИЧ-инфекции. Кроме того, отмечается ко-инфицирование герпесом, туберкулезом, сепсисом, сифилисом и другими заболеваниями, передающимися парентеральным путем, что приводит к дополнительным проблемам со здоровьем [64, 94, 112].

Коморбидная психическая патология. Для опиоидзависимых характерна сочетанность наркомании с различными психическими нарушениями, повышающими уровень рискованных поступков.

Наибольшая склонность к риску наблюдается у наркозависимых с антисоциальными личностными расстройствами [63]. У мужчин с опиоидной зависимостью чаще диагностируется антисоциальное личностное расстройство, а у женщин — посттравматическое стрессовое расстройство [78]. Среди других психопатологических нарушений, оказывающих влияние на готовность к рискованному поведению у зависимых от ПАВ, отмечаются: депрессия, генерализованное тревожное расстройство, фобии [74].

Ранее проведенные исследования свидетельствуют о том, что потребность в риске является неотъемлемой особенностью индивидуумов с патопсихологическими нарушениями и чаще встречается при наличии гипертимно-неустойчивой и истероидной психопатии [24, 29].

У потребителей ПАВ часто выявляются такие черты характера, как пренебрежительное отношение к принятым нормам поведения, переживание скуки, поиск новых ощущений, стремление к необычным формам поведения, что в совокупности обусловливает импульсивность и готовность к риску [65].

Обследование опиоидзависимых показывает, что наличие коморбидной психопатологической симптоматики осложняет течение наркологического заболевания. При этом тяжесть психопатологии определяет более выраженное рискованное поведение зависимых от опиоидов в отношении инфицирования ВИЧ [63].

В систематическом обзоре и мета-анализе на основании экспертной оценки 11 научных работ выявлен высокий уровень коморбидной психической патологии у наркозависимых. В приведенных данных авторы указывают на наличие депрессии у 27% опиоидзависимых, тревоги — у 29%, что является существенной проблемой для здравоохранения и требует разработки адекватных и эффективных клинических стратегий [74].

Депрессивная симптоматика, представленная ощущением скуки, характерна для наркозависимых и взаимосвязана с рискованным сексуальным и инъекционным поведением [71, 107]. У ПИН с депрессией чаще выявляется сексуальный тип рискованного поведения, чем инъекционный [48]. Инфицирование ВИЧ половым путем выше при клинически не выраженной депрессии, в большей мере соответствующей уровню дистимии. Значительное нарастание идеаторного и моторного компонентов депрессии приводит к ослаблению полового влечения [104]. По мнению других авторов, наличие выраженных пессимистических и суицидальных мыслей, отражающих тяжесть депрессивного состояния, приводит к снижению контроля над побуждениями, препятствует адекватной оценке риска заражения ВИЧ и способствует продолжению инъекционного потребления наркотиков, а также отказу от использования презервативов [18]. Потребители инъекционных наркотиков с тяжелой депрессивной симптоматикой в 4 раза чаще пользуются общими иглами и шприцами. У ПИН с суицидальными мыслями на 82% больше сексуальных партнеров и в 5 раз выше вероятность незащищенного полового контакта с работниками коммерческого секса. Однако при наличии выраженной сопутствующей тревоги у наркозависимых вероятность обмена иглами или шприцами меньше на 30%, а вероятность незащищенных половых контактов с платными сексуальными партнерами снижается на 70% [41].