Развитие и методологическое обоснование биопсихосоциальной концепции

Формирование данной концепции связано с именем G. Engel [28], который стал отстаивать целостный (холистический) подход к пациенту в период, когда во многих медицинских исследованиях появилась тенденция к увлечению специальными, узконаправленными методами. Причем, строго говоря, это относилось не только к разработке биологических основ понимания болезней, но и к проходившим тогда активное внедрение медико-психологическим представлениям. Но сам автор биопсихосоциальной концепции в первую очередь подверг критике именно доминирование исследований патофизиологических механизмов развития болезней.

В этой связи он, прежде всего, отметил возможность разнообразных психосоматических процессов, которые определяют вероятность развития патологии в не меньшей степени, чем биохимические процессы и структурные изменения. Последние могут стать результатом длительных стрессовых воздействий и, в конечном счете, во многом определяться именно ими, что необходимо учитывать в ходе лечения.

Кроме того, изменения биологических процессов не дают непосредственного ключа к пониманию того, что же в конечном счете приводит к развитию тех или иных симптомов и какие навыки должны развиваться врачом для борьбы с заболеванием. В частности, значение психотерапевтического воздействия в ситуациях, казалось бы, связанных с органическими изменениями тех или иных органов, а также объективное существование плацебо-эффекта медикаментозных средств ясно указывают на важное значение лечебных факторов, находящихся за пределами чисто биологических воззрений. В этом плане G. Engel справедливо указывал на роль складывающихся взаимоотношений пациента и врача, а также применяемой методики исследования как условий, которые могут повлиять на результаты терапии.

В качестве концепции корректного подхода к медицинской деятельности в рамках биопсихосоциальной модели, в частности, отвергается оценка болезни как характеризующейся прежде всего телесными изменениями, которые должны стать объектом наиболее пристального внимания клиницистов. В конечном счете последнее нередко приводило к дегуманизации медицины, когда врач терял чувство сострадания к пациенту, рассматривая его как механический объект, нуждающийся в коррекции своей работы. В итоге возникали ситуации ухудшения состояния, которые, по сути, имели иатрогенный характер.

Идеи G. Engel находятся в полном соответствии с принципами реорганизации медицины на основе системного подхода [36]. В этой связи необходимо отметить, что лишь незначительную часть заболеваний можно считать однозначно причинно обусловленными одним фактором. Последний проявляет свое действие только при наличии комплекса других условий и зачастую бывает сложно построить иерархию подобных воздействий, хотя в наше время этому помогает и математико-статистический аппарат медицинских исследований. Более очевидный однозначный характер причины и следствия наблюдается, в частности, в инфекционных процессах, однако и там значение иммунитета высоко, что получило отражение в последствиях синдрома дефицита последнего. Гораздо менее однозначной становится роль разных неблагоприятных воздействий при возникновении сердечно-сосудистой патологии, где оказываются задействованными и наследственные, и эндокринные, и стрессовые механизмы. Причем последствия влияния одних факторов становятся в дальнейшем причиной проявления других, что получает отражение в хорошо известных представлениях о «порочных» кругах в патогенетических механизмах болезней. Такие комплексы были в свое время обозначены как модели «циркулярной причинности» [32] и в дальнейшем изложении будут приведены примеры их роли при психической патологии позднего возраста.

Существует и комплекс «непредсказуемых», эмерджентных (англ. emergency) элементов систем, и целью врача должно быть распознавание набора факторов, которые могут поддаться коррекции и тем самым привести к по крайней мере частичному регрессу проявлений заболевания и профилактике его осложнений [30]. Одновременно важным является и понимание клиницистом иерархической структуры подобных факторов (структурная модель причинности), позволяющая ответить на вопросы о наиболее значимых для текущего момента компонентах системы, сосредоточении именно на них терапевтического воздействия, выделении в нем наиболее безопасных и первостепенно значимых для пациента вариантах.

Основные положения биопсихосоциальной концепции сложились в конце 70-х и в 80-е годы прошлого века [27, 28, 39]. Однако до сих пор эта концепция нуждается в отстаивании своих позиций в сложных дискуссиях с представителями направлений, основанных на придании большего значения в развитии болезней более узким группам факторов. Среди подобных направлений представлены, с одной стороны, исследования, затрагивающие детали биологических изменений у пациентов, а с другой — подробный анализ особенностей психосоциальных влияний, с которыми они сталкиваются в своей жизни и которые также способны привести к развитию тех или иных форм патологии.

Данная ситуация, естественно, в первую очередь ставит на повестку дня вопрос о методологической корректности того или иного варианта подхода к проблеме. Очевидно при этом, что справедливость выдвигаемых той или иной теорией положений следует искать, прежде всего, именно в ее обоснованности с позиций общефилософских представлений. Нередко называемые сторонниками биопсихосоциальной модели «редукционалистскими» (то есть сокращающими, ограничивающими круг учитываемых факторов) воззрения в особенности предусматривали примат биологических механизмов заболевания по сравнению с психосоциальными. Философским обоснованием такой позиции нередко обозначался дуализм Р. Декарта в плане разграничения явлений, касающихся «души и тела» с последующим сосредоточением внимания на втором, ввиду большей степени доступности объективным методам исследования. Однако, по мнению ряда авторов, в частности А. Б. Холмогоровой и О. В. Рычковой [22], подобная оценка роли известного философа не совсем справедлива.

И действительно, этот выдающийся мыслитель (один из тех, кто подготовил в XVI–XVII вв. почву для развития современного естествознания) отнюдь не утверждал преобладающую доступность для исследования человеческого организма в материальном его аспекте («тела») в противовес вопросам, касающимся суждениям, умозаключениям, а также эмоциональному состоянию индивидуума и его сознанию в целом [2]. Более того, процесс мышления выдвигался им как важнейший для познания, а опыту отводилось существенно меньшее место. И в качестве истины Декарт признавал лишь само мышление. Также и в целом, фактически в крайней степени, «душевные» (психические) процессы представлялись ему наиболее ясными и достоверными и даже не требующими обоснований и доказательств. Далее Декарт писал и о «врожденных» идеях, которые определяют схожесть мыслительного процесса у разных людей, их способность приходить к одним и тем же заключениям, появлению общих представлений в процессе рассуждения. Отсюда достаточно очевиден вывод о возможности изучения этого процесса и, следовательно, познаваемость мышления, душевных явлений и сознания в целом.

Способствующие «биологическому редукционализму» положения скорее можно найти у оппонента Декарта — Джона Локка, который отстаивал философскую позицию «сенсуализма» [5]. Именно данное направление исходило из решающей роли ощущений в познавательном процессе. При этом определенное значение рассуждения на базе сенсорного компонента сохранялось, но некоторые варианты так называемых «простых идей», по мнению Дж. Локка, даже могут сформироваться без участия мышления, фактически только на основе ощущений. Исходя из таких представлений, преобладающая значимость исследований биологического, «телесного» плана, как кажется, становится очевидной.

При этом, однако, следует отметить, что если Декарту был свойственен известный дуализм в плане разделения «души» и «тела» с приданием большей значимости первому, то определенные противопоставления базисных категорий присутствуют и в позиции «сенсуалиста» Локка. Так, им выделяются в материальных предметах первичные (протяженность, плотность, форма) и вторичные (цвет, вкус, запах) свойства. Отсюда может возникнуть представление о неодинаковой доступности этих групп качеств для исследования, а также о зависимости представлений о вторичных свойствах предметов от субъективной оценки исследователем.

В последнем плане представляет интерес позиция Ф. Бэкона [21]. Констатируя значимость накопления достаточного количества фактических данных в ходе научного исследования, он одновременно отмечал различные постоянно действующие причины субъективности в науке. Подобные причины были обозначены им «идолами», искажающими окончательные заключения в процессе познавательной деятельности. В частности, Бэкон выделяет «идолы рода» (т. е. особенности человека как биологического субъекта), обусловливающие несовершенство сенсорного аппарата человека, что вносит известную искаженность объективной картины мира; «идолы пещеры», связанные с господствующими представлениями в той или иной научной школе и затрудняющие выдвижение исследователем нового знания; «идолы площади», обусловливающие разноголосицу в терминологии и понятиях, и т. п. При этом данный мыслитель отмечает и недостаточное понимание учеными конечной цели своей работы. В свою очередь, в качестве подобной цели Бэкон выделяет практическую пользу получаемых данных. Очевидно, что это положение имеет особое значение в медицинских дисциплинах.

Вместе с тем в своей классификации наук и ее разделе «Учение о человеке» Ф. Бэкон разделяет «учение о теле» и «учение о душе». Медицину он относит к первому, отводя для нее, в том числе, задачу продления жизни за счет лечения болезней, что, конечно, представляет интерес. Однако «учение о душе», которое, по мнению философа, должно касаться фактов, относящихся к сознанию человека в широком смысле слова, оказывается оторванным от вопросов собственно биологии человека.

Решающим в оценке полезности того или иного философско-методологического подхода для построения научно обоснованной концепции является степень всесторонности охвата им проблемы, т. е., фактически, приверженности диалектическому методу. Последний, как известно, включает рассмотрение явлений во взаимосвязи с существенными для них факторами и в динамике своего развития, что и составляет «внутренний стержень» процесса познания. В этой связи следует отметить, что корректный синтез всех перечисленных философских позиций несомненно стал основой развития естествознания в целом и отдельных его отраслей, включая медицинскую науку в частности. Еще в XVII в. Б. Спиноза отверг разрыв телесных и психических процессов, рассматривая их как свойства единой «субстанции» [21]. В дальнейшем, также проявляя элементы диалектики в своем мировоззрении, П. Гольбах провозгласил: «человек не машина» и подчеркнул сложность функционирования организма и его зависимость от широкого круга влияний [12]. Ему же принадлежит тезис о необходимости опоры в научном познании на фактический материал («гипотеза — не факт»). Кроме того, П. Гольбах говорил и о «данности» материи в ощущениях и эта линия впоследствии была продолжена в трудах И. Канта [16].