Систематика биологических, психологических и психосоциальных факторов, определяющих развитие психических расстройств в позднем возрасте

В рамках современного методологического подхода, базирующегося на учете не только биологических, но также психологических и психосоциальных факторов в развитии психических болезней, применительно к периоду позднего возраста могут быть выделены главные составляющие подобных воздействий. Один из вариантов их систематизации, который использован в данном разделе, сформулирован А. П. Коцюбинским [8].

Базовые биологические характеристики. Данные характеристики прежде всего затрагивают значение генетического фактора. Следует отметить, что при возрастных, в том числе сосудисто-нейродегенеративных процессах, влияние данного фактора реализуется разными путями. Хорошо известна определенная роль наследственности в возникновении сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе тех из них, которые одним из своих результатов имеют негативное влияние на церебральное кровообращение. Очевидно, что в особенности это относится к гипертонической болезни и атеросклерозу мозговых, а также каротидных и вертебро-базиллярных, сосудов. Кроме того, к настоящему времени известнанегативнаярольдлярискацереброваскулярнойпатологииигипотонических состояний, а также последствий ишемической болезни сердца в виде аритмических нарушений, сосудистых осложнений сахарного диабета, наклонности к тромбообразованию. Между тем во всех этих случаях значение наследственной отягощенности постоянно подтверждается клинической практикой и данными литературы [15, и др.]. Причем иногда влияние данного фактора реализуется непосредственно биологическими механизмами, а может быть опосредовано и механизмами наследственной передачи определенных личностных особенностей в виде повышенной тревожности, возбудимости, склонности к фиксации на отрицательных эмоциональных переживаниях, которые в свою очередь способствуют пагубным вегето-сосудистым реакциям и фактически пересекаются с психологическим фактором.

Несомненно определенное значение наследственной отягощенности и при собственно нейродегенеративных процессах, среди которых в плане сопряженности с поздневорастными изменениями следует прежде всего упомянуть болезнь Альцгеймера. При этом «семейные» случаи заболевания главным образом регистрируются при так называемом варианте с ранним началом данной патологии. Последний характеризуется злокачественной прогредиентностью при том, что начало болезни относится к периоду все еще достаточной трудовой активности пациентов и их жизненного функционирования в целом. Результатом этого является особо негативное влияние когнитивного снижения на психологическое состояние больных, возможность вторичных депрессивных состояний, тем более что по крайней мере на ранних этапах болезни критика к его руинирующему влиянию остается сохранной. Таким образом, фактически, и здесь имеются определенные «пункты пересечения» с психологической частью биопсихосоциальной модели.

Особое место в ее комплексной структуре при патологии позднего возраста занимает органический фактор. Известно, что даже при отсутствии клинически значимых структурных изменений у лиц позднего возраста достаточно вероятно возрастное ухудшение когнитивного функционирования, а также характерологические изменения, во многом связанные со спецификой функционирования основных нервных процессов в старости.

Эти изменения деятельности ЦНС могут отражаться в негативных тенденциях динамики показателей когнитивного функционирования и личностных особенностей с наступлением позднего возраста. В результате формируется комплекс когнитивных и личностных изменений, характерных для пожилых. В характерологическом плане подобный комплекс обычно проявляется заострением тех особенностей, которые были свойственны данному индивидууму до наступления старости. Однако возможен и вариант видоизменения личности с появлением несвойственных для нее черт, что в большей степени позволяет предполагать тенденцию к сугубо патологическим изменениям.

Вместе с тем рассматриваемый этап жизни характеризуется не только подобными, по сути органическими, трансформациями. Возрастное снижение компенсаторных реакций, затрагивающие функционирование практически всех органов и систем организма, касается и ЦНC. В результате, патологические процессы, которые в молодом и среднем возрасте могут протекать по регредиентному типу, т. е. с редукцией большей части своих проявлений, в данном случае приводят к отчетливым остаточным церебрально-органическим изменениям. Это, прежде всего, касается динамики экзогенных форм психической патологии, связанной с такими воздействиями, как черепно-мозговые травмы, тяжело протекающие инфекции и интоксикации, а также соматогенные влияния. В данной связи следует, в частности, отметить, что и церебрально-сосудистый патологический процесс, который, как хорошо известно, в последнее время часто констатируется у людей среднего, и даже молодого, возраста, к органическим изменениям ЦНС приводит все же скорее у пожилых.

Наряду с изложенным необходимо подчеркнуть, что рассматриваемый органический фактор может играть разную роль в формировании клинических проявлений психической патологии позднего возраста. В одних случаях речь идет о патогенетическом влиянии с развитием собственно органических нарушений, входящих в круг расстройств рубрики F06 классификации МКБ-10. В других же, эти органические изменения составляют тот фон, на котором развиваются иные психопатологические нарушения. При этом он может оказывать патопластическое влияние на последние, либо создавать условия повышенного риска их возникновения.

Предметом постоянного внимания исследователей остаются возможные компоненты иммуно-эндокринного фактора развития психической патологии позднего возраста. Отражением этого является то, что во многих руководствах прошлого подобные нарушения обозначались как «инволюционные» и даже конкретно «климактерические», что неизбежно затрагивало вопрос о гормональных и нейрогормональных изменениях. К настоящему времени указанная терминология практически исчезла со страниц психиатрической литературы, но вопрос о сущности биохимических процессов, составляющих условно нормальные и патологические процессы старения, не потерял свою значимость. При этом уровень технической оснащенности соответствующих исследований существенно повысился, а сами эти исследования стали затрагивать не только хорошо известные гормональные субстанции, но и те вещества, значение которых стало обозначаться лишь в последние годы. К подобным субстанциям, в частности, относятся нейротрофины (в особенности мозговой нейротрофичекий фактор — BDNF) и основные компоненты окислительного стресса. Причем, если в отношении BDNF установлено его снижение в процессе просто старения и динамики сосудисто-нейродегенеративных процессов [35, и др.], то окислительный стресс в ходе этих изменений активизируется [4, и др.].

В блок биологических факторов, существенных для развития психических нарушений, обоснованно включить и соматические изменения (частично — физиологические, но часто влекущие за собой и болезненные отклонения в телесной сфере) у пожилых пациентов, о которых выше уже было сказано в аспекте «накопления» в старости проявлений соответствующей отягощенности. Вместе с тем их влияние носит, во многих случаях, опосредованный характер. Речь идет не только об общем астенизирующем воздействии, которое способствует психическим нарушениям. Подобное опосредованное влияние может реализовываться и через психологические и социальные последствия соматических заболеваний для пациентов.

Значение преморбидных характеристик темперамента и личности в плане риска возникновения психопатологии в позднем возрасте. В числе преморбидных характеристик в целом одно из ведущих мест занимают психопатологический и психосоматический диатезы [7].

Первый из них, применительно к возрастным процессам, представлен, в частности, особенностями реагирования на внешние факторы. Чрезмерные возбудимость и тревожность, склонность к застойным эмоциональным реакциям, выходящая за рамки полезной для самого индивидуума и окружающих точность и требовательность (как к себе, так и к окружающим) создает условия повышенного риска сосудистой патологии и реализации ее психосоматических механизмов. Наряду с этим затяжной характер стрессовых переживаний, формирование под их влиянием депрессивных состояний, не подвергающихся своевременному лечению, в конечном счете способствует переходу функциональных нарушений в явления нейродегенерации.

При этом значительно выраженные в преморбиде личностные особенности (включая собственно расстройства личности) после наступления позднего возраста могут характеризоваться двумя вариантами тенденций дальнейшей динамики.

1. Гармоничным, отличающимся некоторым сглаживанием акцентуированных личностных черт. При этом варианте, по мере накопления жизненного опыта, постепенно приобретаются навыки адаптации во взаимоотношениях с окружающими и разрешения соответствующих конфликтов.
2. Дисгармоничным, при котором предшествующие личностные особенности усугубляются за счет своего возрастного заострения. Это прежде всего относится к паранойяльной акцентуации и соответствующему расстройству личности, сверхценные построения в структуре которых могут усилиться, а впоследствии даже стать основой для бредового психоза позднего возраста.

В условиях действия описанных выше неблагоприятных психологических и психосоциальных факторов старости вопрос о невротических состояниях в позднем возрасте достаточно значим. Причем из-за того, что действие подобных факторов редко удается устранить, невротические состояния имеют наклонность к затяжному течению и переходу в более тяжелые формы психопатологии, прежде всего в поздне-возрастные депрессии. Последнее чрезвычайно важно учитывать в процессе курации подобных больных, поскольку указанная трансформация болезни предопределяет и необходимость изменений в терапевтическом подходе (например, более активное использование антидепрессантов, а не широко используемых при неврозах анксиолитиков).

Сама же аффективная патология (прежде всего — депрессия), развившаяся в старости, нередко характеризуется преморбидом не с циклотимическми чертами, а с проявлениями эмоциональной лабильности с разными оттенками. В частности, в анамнезе подобных больных часто присутствует акцентуация истерического, возбудимого или психастенического типов.

Когнитивные и личностные изменения, связанные с сосудисто-нейродегенеративными процессами, в определенной степени требуют и дифференциации с шизофреническими проявлениями. Как известно, имеют место случаи, когда впервые данное заболевание выявляется у пожилых. Однако, по сути, в этих ситуациях пациент уже давно обнаруживает определенные шизофренические изменения, охватывающие главным образом осевую симптоматику болезни. Эти явления («шизофренический диатез») выражены относительно незначительно, существенно не влияют на поведение больных и не сопровождаются острыми симптомами, которые бы приводили к госпитализациям и попаданию больного в сферу наблюдения со стороны психиатров. Вместе с тем последнее все же происходит, но только с наступлением позднего возраста. В таком случае корректнее, как представляется, говорить не о «поздней шизофрении» как таковой, а о поздней манифестации, т. е. позднем проявлении шизофренического процесса.

Следует также отметить, что соматическая отягощенность в позднем возрасте, описанная в предыдущем разделе, затрагивает, в том числе, и круг заболеваний, имеющих все же в своей основе факторы психологического порядка. Тем самым предопределяется и насыщается конкретным содержанием понятие «психосоматического диатеза» применительно к лицам, находящимся в данном периоде жизни.

Неблагоприятные психологические и психосоциальные факторы, связанные с наступлением позднего возраста. Эта группа факторов объединяет в себе комплекс негативных воздействий в позднем возрасте размышлений о приближающемся завершении жизни, болезнях и смертях близких и сверстников, возможном формировании чувства одиночества и трудностей адаптации к изменяющемуся жизненному стереотипу.

Вместе с тем при рассмотрении значения психологических и психосоциальных факторов в возникновении психической патологии у пожилых известный интерес представляют некоторые менее известные подходы к подобным вопросам. Среди них целесообразно выделить более подробно освещавшиеся в последние десятилетия психоаналитические трактовки возрастных переживаний. В частности, следует отметить специальное внимание, которое уделил возрастным аспектам один из ярких представителей этого направления E. H. Erikson [29]. Им разрабатывался широкий холистический взгляд на развитие индивидуума, вышедший за пределы чисто психоаналитических представлений о первостепенно роли сексуальности детского возраста в механизмах психических расстройств, наблюдаемых в дальнейшей жизни.

Выделяя в общей сложности восемь стадий человеческого развития, автор к последней из них отнес именно период, наступающий на седьмом десятке жизни, т. е. фактически на этапе наступления пожилого и старческого возраста, как он обозначается в современной геронтологической литературе. E. H. Erikson подчеркивает, что, находясь на завершении жизненного пути, человек может либо ощущать чувство удовлетворенности и покоя, являющиеся результатом целостности пройденного пути и сформировавшейся собственной личности, или испытывать душевный дискомфорт от непоследовательности и хаотичности совершенных поступков. При этом неудачи на предшествующих стадиях развития потенциально могут приводить и к удручающим результатам на последующих, либо успех на дальнейших этапах компенсирует «провалы» предшествующего. Очевидно, что последний вариант «исправления ситуации» не всегда оказывается возможным, что обусловлено изменяющимся возрастным статусом как в биологическом, так и психосоциальном отношении. Поэтому риск жизненной фрустрации оказывается достаточно вероятным и способен приводить к нервно-психическому срыву.