Наиболее характерные проявления психопатологических нарушений позднего возраста и их детерминированность в рамках биопсихосоциальной концепции

Исходя из вышеизложенных предпосылок, которые все же обозначают преимущественно субклинические явления, можно объяснить и наиболее частые психопатологические феномены непсихотической или психотической декомпенсации в старости [14].

Как видно из общей оценки возрастной физиологической перестройки в деятельности ЦНС, прежде всего к ним относятся когнитивные расстройства, которые во многих случаях сопровождаются астенической симптоматикой в целом и ее акцентом на мозговых явлениях — церебрастении. Очевидно, что последней во многом способствует широкая распространенность у пожилых основных форм цереброваскулярных заболеваний. В результате частые головные боли, ощущения головокружения, шума в голове и/или ушах становятся одним из ведущих проявлений, в особенности после некоторой дополнительной нагрузки. Явления астении могут усиливаться по традиционным соматогенным механизмам при характерном наличии у пожилых хронических соматических заболеваний, причем на базе реальных, но относительно компенсированных их проявлений вполне возможно развитие сенестопатий, формирующих картину соматоформных нарушений и коморбидно «вплетающихся» в другие варианты психопатологических расстройств позднего возраста, прежде всего — депрессии. В результате подобные трансформации нередко являют собой ступень к другому частому феномену психопатологии позднего возраста — ипохондрическому синдрому разной степени выраженности (в континууме от обсессивно-фобических к сверхценным и далее к бредовым переживаниям).

Широкая распространенность депрессивных расстройств в позднем возрасте (эти больные составляют свыше 50% в структуре психопатологии данного периода жизни) обусловливается как собственно биологическими факторами, включая затяжные соматогенные воздействия, так и перечисленными неблагоприятными психологическими моментами. Причем некоторые авторы уже на субклиническом уровне отмечают характерную перестройку аффективного фона у пожилых [23]. Последняя, обозначаемая как «возрастно-ситуационная депрессия», включает постоянную дистимическую мимику и интонационную окраску, в существенной мере необъективную пессимистическую оценку своего состояния как в плане здоровья, так и социальных аспектов, недовольство действиями близких, особенно представителей следующего поколения, раздражение принимаемыми ими решениями.

Очевидно, что с практической точки зрения подобные проявления требуют достаточно строгого отграничения от клинически очерченного депрессивного эпизода разной степени выраженности, и в этой связи более обоснованным представляется термин «возрастно-ситуационная дистимия». В процессе осуществления соответствующей дифференциальной диагностики существенны следующие критерии.

1. Возможность относительно точного определения момента начала депрессивного эпизода по сравнению с фактически «размытым» в своих границах периодом появления признаков стойкого возрастного изменения эмоционального фона.
2. Наличие в структуре депрессивного эпизода его главных критериев, выделенных в МКБ-10, а именно наступления заметного снижения фона настроения, сохраняющегося, по крайней мере, две недели, и снижения интереса пациента в этот период к доставлявшим удовольствие аспектам окружающего (элементы ангедонии).
3. Наличие в структуре истинного депрессивного эпизода характерных элементов, отражающих суточную ритмику аффекта, возникновение расстройств сна на фоне предшествующей относительной компенсации в этом плане, появление соматических признаков депрессии.
4. Оценка результатов когнитивной психотерапии как фактора, способного оказать позитивное влияние прежде всего на собственно-возрастные элементы эмоционального фона.
5. Применение в сомнительных случаях терапии современными безопасными антидепрессантами в качестве лечения ex juvantibus.

При этом клинически очерченная депрессия у пожилых также имеет определенные особенности. Прежде всего это касается большей представленности тревожных проявлений, в том числе обусловленных описанными выше характеристиками биологической составляющей возрастных физиологических трансформаций. Обоснованно полагать, в частности, что во многом эти феномены предопределяются неуравновешанностью эмоциональных реакций, высокой степенью готовности к проявлениям лабильности аффекта. В целом же подобные стойкие изменения фактически носят личностный характер и затрагивают психологический и социальный блоки (в последнем случае определяя коммуникативные возможности, риск и степень формирования ситуации одиночества).

Вместе с тем клинические особенности депрессий позднего возраста во многом зависят от сопутствующей соматической отягощенности, в том числе тяжести распространенного у пожилых церебрально-сосудистого патологического процесса. В частности установлено, что данное сочетание приводит к преобладанию анергического компонента депрессии [10]. Кроме того, на тяжесть течения депрессий в позднем возрасте влияют и клинико-динамические характеристики, например и прежде всего — возраст дебюта аффективной патологии [6].

Своеобразие иллюзий и галлюцинаций в позднем возрасте также характеризуется значительной обусловленностью биопсихосоциальными особенностями этого жизненного периода. В данном плане необходимо прежде всего отметить их частую взаимосвязь с ухудшение работы пораженных возрастными болезнями анализаторов — зрительного и слухового. Именно у страдающих подобными нарушениями пожилых людей наблюдается и более высокая распространенность указанных расстройств восприятия. Причем их относительная изолированность (отсутствие других выраженных психопатологических отклонений), частая сохранность критического отношения, готовность не проявлять непосредственное следование их содержанию, необязательность вторичной бредовой трактовки подчеркивают тесную взаимосвязь с сенсорными нарушениями.

Другие варианты иллюзий и галлюцинаций, характерные для позднего возраста, составляют их обонятельные, вкусовые и тактильные феномены. В этом случае связь с сенсорными нарушениями может быть менее очевидной, хотя известно, что и соответствующие анализаторы в старости претерпевают определенные изменения в своей работе.

В целом, меньшая степень указанной взаимосвязи предопределяет и более прямое отношение подобных явлений к собственно психическим нарушениям. Это, в частности, получает отражение в тенденции к построению бредовой трактовки нарушений восприятия, попытках объяснить их возникновение злонамеренными действиями окружающих, в том числе в плане возможных попыток «отравить» пациента по различным меркантильным соображениям или из личной неприязни. Критическое отношение к расстройствам восприятия в этих случаях либо отсутствует, либо носит неустойчивый характер, в поведении больных прослеживается бредовая настроенность, а возможна и более грубая психотическая дезорганизация поведения.

Параноидные психозы у пожилых представлены двумя основными вариантами: с преимущественно интерпретативными механизмами бредообразования и, соответственно, развитием синдрома, близкого к паранойяльному, а также с отмеченной выше бредовой трактовкой имеющихся расстройств восприятия (галлюцинаторно-бредовой синдром).

Роль биологической составляющей в формировании особенностей подобных нарушений включает, в частности, значение отягощенной наследственности. В этой связи главным образом подразумевается не столько генетическая предрасположенность к конкретно бредовым проявлениям, сколько к психическим нарушениями в целом, включая эндогенные заболевания. Однако в контексте выделения особенностей бредовых переживаний позднего возраста более значимой является издавна отмечаемая клиницистами ограниченность их тематики идеями «малого масштаба», затрагивающими ближайшее окружение пациента (соседей, близких, представителей хозяйственных служб и т. п.). Как известно, именно подобное содержание бреда считается характерным для собственно поздневозрастных (инволюционных) психозов, а также для клинической трансформации феноменологии бреда у больных шизофренией, достигших этого периода жизни.

Обоснованно полагать, что подобные особенности в решающей мере обусловлены факторами психологического порядка, доминирующими у пожилых людей: тенденцией к естественному с возрастом ограничению контактов, личностными изменениями, затрудняющими формирование отношений (меньшая подвижность нервных процессов, а значит и недостаточная психологическая гибкость в общении при одновременной ранимости, легко возникающем чувстве обиды), повышенная ригидность, придирчивость к окружающим при недопонимании собственных особенностей, зачастую создающих трудности в общении. Дополнительное значение в данном плане имеет и снижение, разной степени выраженности, когнитивного функционирования. Даже при отсутствии выраженных, выходящих за рамки чисто возрастных, изменений продуктивность мыслительной деятельности, «качественность» суждений и умозаключений все же страдают. В интерпретативных механизмах бредоообразования, а также и в случае вторичной патологической трактовки таких психопатологических феноменов, как галлюцинации, подобный дефицит корректной логической оценки может играть определенную негативную роль и тем самым способствовать формированию паранойяльных и параноидных проявлений. В то же время недостаточная продуктивность мыслительных процессов может способствовать и «упрощенности» картины бреда, его ограниченности «малым масштабом» переживаний.

Особый клинико-психопатологический феномен позднего возраста представляют явления психической спутанности. Данное состояние характеризуется нарушением ориентировки, главным образом в окружающем, двигательным беспокойством (иногда больные как будто куда-то собираются, укладывают свои вещи), возможны фрагментарные галлюцинации (обычно зрительные). В целом, клиническая картина болезни напоминает неразвернутый делирий, а также элементы аменции.

Само по себе название «состояния острой спутанности» восходит к соответствующему термину, выдвинутому P. Meinert с уточнениями E. Bleuler [26], и поддержанному, в частности, Э. Я. Штернбергом [24]. Во многом выделение данных нарушений объяснялось тем, что острые помрачения сознания в позднем возрасте отличаются рядом общих клинических особенностей с нивелированием синдромальных различий, свойственных аналогичным психозам более ранних возрастных периодов. Обычно картина психоза, как указано выше, включает в себя элементы различных синдромов экзогенного типа, которые обычно характеризуются кратковременностью и транзиторностью, однако могут многократно повторяться. Имеет место и отчетливая зависимость между возникновением эпизодов психоза и характерными для позднего возраста нарушениями сна и ритма чередования сна и бодрствования.

Развитие состояний острой психической спутанности в старости включает смешанные клинические механизмы. Так, собственно «старческий делирий» основным источником имеет мнестико-интеллектуальные нарушения, способствующие дезориентировке по типу «сдвига в прошлое» и соответствующему рисунку поведения [1]. Наряду с этим многие крупные психиатры, прежде всего J. Willi, M. Bleuler [38] и Э. Я. Штернберг [25], отмечали более частое возникновение экзогенных психозов в старости. При этом констатировалось, что этому вполне может способствовать «накопление» и коморбидность различных соматических болезней, снижение сопротивляемости организма соматическим вредностям, а также наличие той или иной степени органических мозговых изменений.

Таким образом, чаще возникновение спутанности имеет место у пациентов, страдающих прогрессирующим когнитивным снижением, в особенности деменцией вследствие болезни Альцгеймера, сосудистого заболевания головного мозга или иной поздневозрастной этиологии. В этом случае источником биологической предрасположенности к развитию «старческого делирия» становится в большей степени не соматическая уязвимость к экзогениям, а нарастающие когнитивные нарушения, обусловливающие амнестическую дезориентировку с характерным «сдвигом ситуации в прошлое» по закону Рибо. Соответственно, этот вариант спутанности часто обозначается как «амнестический».

В других случаях спутанность наступает преимущественно в связи с экзогенными провокациями: сопутствующими соматическими заболеваниями, после наркоза в связи с оперативным вмешательством, в связи с ухудшением мозгового кровообращения и т. п. Т. е. принципиально развитие этого состояния может иметь место и у больных, не имевших до текущего момента оформленных проявлений органического заболевания головного мозга, в том числе возрастно-дегенеративного характера. В отношении подобного варианта рассматриваемого состояния часто используется термин «острая спутанность».