В целом, меньшая степень указанной взаимосвязи предопределяет и более прямое отношение подобных явлений к собственно психическим нарушениям. Это, в частности, получает отражение в тенденции к построению бредовой трактовки нарушений восприятия, попытках объяснить их возникновение злонамеренными действиями окружающих, в том числе в плане возможных попыток «отравить» пациента по различным меркантильным соображениям или из личной неприязни. Критическое отношение к расстройствам восприятия в этих случаях либо отсутствует, либо носит неустойчивый характер, в поведении больных прослеживается бредовая настроенность, а возможна и более грубая психотическая дезорганизация поведения.
Параноидные психозы у пожилых представлены двумя основными вариантами: с преимущественно интерпретативными механизмами бредообразования и, соответственно, развитием синдрома, близкого к паранойяльному, а также с отмеченной выше бредовой трактовкой имеющихся расстройств восприятия (галлюцинаторно-бредовой синдром).
Роль биологической составляющей в формировании особенностей подобных нарушений включает, в частности, значение отягощенной наследственности. В этой связи главным образом подразумевается не столько генетическая предрасположенность к конкретно бредовым проявлениям, сколько к психическим нарушениями в целом, включая эндогенные заболевания. Однако в контексте выделения особенностей бредовых переживаний позднего возраста более значимой является издавна отмечаемая клиницистами ограниченность их тематики идеями «малого масштаба», затрагивающими ближайшее окружение пациента (соседей, близких, представителей хозяйственных служб и т. п.). Как известно, именно подобное содержание бреда считается характерным для собственно поздневозрастных (инволюционных) психозов, а также для клинической трансформации феноменологии бреда у больных шизофренией, достигших этого периода жизни.
Обоснованно полагать, что подобные особенности в решающей мере обусловлены факторами психологического порядка, доминирующими у пожилых людей: тенденцией к естественному с возрастом ограничению контактов, личностными изменениями, затрудняющими формирование отношений (меньшая подвижность нервных процессов, а значит и недостаточная психологическая гибкость в общении при одновременной ранимости, легко возникающем чувстве обиды), повышенная ригидность, придирчивость к окружающим при недопонимании собственных особенностей, зачастую создающих трудности в общении. Дополнительное значение в данном плане имеет и снижение, разной степени выраженности, когнитивного функционирования. Даже при отсутствии выраженных, выходящих за рамки чисто возрастных, изменений продуктивность мыслительной деятельности, «качественность» суждений и умозаключений все же страдают. В интерпретативных механизмах бредоообразования, а также и в случае вторичной патологической трактовки таких психопатологических феноменов, как галлюцинации, подобный дефицит корректной логической оценки может играть определенную негативную роль и тем самым способствовать формированию паранойяльных и параноидных проявлений. В то же время недостаточная продуктивность мыслительных процессов может способствовать и «упрощенности» картины бреда, его ограниченности «малым масштабом» переживаний.
Особый клинико-психопатологический феномен позднего возраста представляют явления психической спутанности. Данное состояние характеризуется нарушением ориентировки, главным образом в окружающем, двигательным беспокойством (иногда больные как будто куда-то собираются, укладывают свои вещи), возможны фрагментарные галлюцинации (обычно зрительные). В целом, клиническая картина болезни напоминает неразвернутый делирий, а также элементы аменции.
Само по себе название «состояния острой спутанности» восходит к соответствующему термину, выдвинутому P. Meinert с уточнениями E. Bleuler [26], и поддержанному, в частности, Э. Я. Штернбергом [24]. Во многом выделение данных нарушений объяснялось тем, что острые помрачения сознания в позднем возрасте отличаются рядом общих клинических особенностей с нивелированием синдромальных различий, свойственных аналогичным психозам более ранних возрастных периодов. Обычно картина психоза, как указано выше, включает в себя элементы различных синдромов экзогенного типа, которые обычно характеризуются кратковременностью и транзиторностью, однако могут многократно повторяться. Имеет место и отчетливая зависимость между возникновением эпизодов психоза и характерными для позднего возраста нарушениями сна и ритма чередования сна и бодрствования.
Развитие состояний острой психической спутанности в старости включает смешанные клинические механизмы. Так, собственно «старческий делирий» основным источником имеет мнестико-интеллектуальные нарушения, способствующие дезориентировке по типу «сдвига в прошлое» и соответствующему рисунку поведения [1]. Наряду с этим многие крупные психиатры, прежде всего J. Willi, M. Bleuler [38] и Э. Я. Штернберг [25], отмечали более частое возникновение экзогенных психозов в старости. При этом констатировалось, что этому вполне может способствовать «накопление» и коморбидность различных соматических болезней, снижение сопротивляемости организма соматическим вредностям, а также наличие той или иной степени органических мозговых изменений.
Таким образом, чаще возникновение спутанности имеет место у пациентов, страдающих прогрессирующим когнитивным снижением, в особенности деменцией вследствие болезни Альцгеймера, сосудистого заболевания головного мозга или иной поздневозрастной этиологии. В этом случае источником биологической предрасположенности к развитию «старческого делирия» становится в большей степени не соматическая уязвимость к экзогениям, а нарастающие когнитивные нарушения, обусловливающие амнестическую дезориентировку с характерным «сдвигом ситуации в прошлое» по закону Рибо. Соответственно, этот вариант спутанности часто обозначается как «амнестический».
В других случаях спутанность наступает преимущественно в связи с экзогенными провокациями: сопутствующими соматическими заболеваниями, после наркоза в связи с оперативным вмешательством, в связи с ухудшением мозгового кровообращения и т. п. Т. е. принципиально развитие этого состояния может иметь место и у больных, не имевших до текущего момента оформленных проявлений органического заболевания головного мозга, в том числе возрастно-дегенеративного характера. В отношении подобного варианта рассматриваемого состояния часто используется термин «острая спутанность».