Примеры упражнений, используемых в модуле когнитивной ремедиации

Пример задания:

Задание «Лабиринт»

Цель — практиковать переключаемость внимания и сохранение пространственной ориентировки.

Инструкция: Мышка перемещается по лабиринту в поисках сыра. Вам нужно вместе с ней пройти через лабиринт. На пути к сыру вам необходимо будет считать отдельно количество поворотов направо и налево. Когда вы дойдете до сыра, вам нужно будет назвать число поворотов, которые вы совершили.

Пример задания:

Задание «Планирование»

Цель состоит в том, чтобы побудить пациентов заранее выстраивать свои планы с более широкой картиной мышления.

Инструкция: Как бы вы запланировали одно из событий, перечисленных ниже? Подумайте о самых важных аспектах подготовки к нему и наименее важных и запишите их. Что бы вы сделали в первую очередь?

Пример задания: планирование поездки в другой город, покупка подарка для друга, организация вашего дня рождения, перестановка или ремонт в вашей комнате, поиск новой работы.

Помимо таких глобальных задач, как поездка в другой город, планирование можно оценивать и через более простые алгоритмы действий. Например, можно попросить пациента описать последовательность действий для того, чтобы испечь торт или посадить подсолнух.

Задание «Сложные картинки»

Цель — практиковать мышление, основанное на восприятии более широкой картины, а не фокусироваться на деталях целого как на отдельных объектах. Достаточно сложно описать фигуры, представленные ниже, другому человеку, который их не видит. Особенно, если стремиться начинать с деталей (например, описывать расположение четырех линий, вместо того, чтобы сказать квадрат). Подобный тип мышления может быть связан с другими областями жизни пациента, где детали мешают видеть общую картину, а несущественные вопросы заменяют более важные.

Очень важно, чтобы эта задача была сосредоточена на стратегии описания сложной фигуры, а не на как можно более совершенном и верном подходе. Вам не нужно давать каких-либо инструкций о том, как объяснять структуру картинки, потому что ваша цель состоит в том, чтобы ваш пациент раскрыл свой стиль мышления посредством описания, которое он дает для нее. Вам не разрешается задавать вопросов по фигуре. Также вы можете поменяться местами с пациентом и в таком случае вы должны будете описывать фигуру, которую пациент будет воспроизводить. Если возможно, дайте пациенту линейку и ластик, но не говорите, что эти инструменты необходимо использовать. Вместо этого отметьте, используются ли они. Это позволит впоследствии сделать интересные замечания при обсуждении темы перфекционизма и патологического внимания к деталям.

Инструкция: Опишите одну из картинок, которые вы видите, для того, чтобы терапевт смог примерно ее воспроизвести. После того, как вы закончите, необходимо будет обсудить результат и ваш стиль мышления.

Примеры задания:

Задание «Приблизительная оценка»

Цель — побудить пациента к практике приблизительной оценки (аппроксимации), т. е. необходимости думать о континууме, а не дихотомически. Например, это может способствовать стремлению не к совершенным результатам, а просто к достаточно хорошим. Как и в случае со сложными изображениями, важно, чтобы эта задача была сосредоточена на балансировке скорости и точности, а не в получении результата вследствие использования одной стратегии за счет другой. Специалист должен позаботиться о том, чтобы свести к минимуму требования к производительности и сосредоточиться на том, как человек подходит к этой задаче. Всегда поощряйте приближения. Если пациент выполняет задание с линиями очень легко, то можно его усложнить, пометив разные процентные точки (только в одном месте) на некоторых линиях, например, примерно 25%, 33%, 75%.

Инструкция: Поставьте отметку карандашом там, где, по вашему мнению, находится середина на каждой из линий или внутри геометрических фигур.

Оценка не должна быть обязательно точной, но приблизительной. Начните с верхней части листа и двигайтесь слева направо, не пропуская ни одной из линий (фигур).

Примеры заданий:

Задание «Основная идея»

Цель — стимулировать восприятие целостной картины вместо детального сфокусированного мышления. Пациенту предоставляется насыщенное информацией письмо, которое необходимо обобщить в виде нескольких емких предложений. Если задание представляется пациенту сложным, возможно использование более коротких писем на начальном этапе.

Инструкция: Прочитайте письмо и попробуйте сформулировать его основной смысл в нескольких предложениях. Вы можете сделать это письменно или устно. Также необходимо будет составить заголовок для текста.

Постарайтесь определить основные моменты и детали — что важно, а что не важно. Вы можете подчеркнуть основные пункты в тексте. Поговорите с собой, начав и закончив предложение: «Основная идея...». Попробуйте дать заголовок каждому предложению или кратко описать его одним словом. Представьте себе линзу, которая поможет вам увеличить и уменьшить информацию, или представьте, что вы находитесь над информацией и видите ее с позиции летящей птицы.

Пример письма:

Уважаемый менеджер магазина «Мебель». Я пишу о диване, который купил у вас в четверг, 8 июля. Мне сказали, что доставка займет 3 дня, поэтому была назначена дата доставки 11 июля. Ваши продавцы сказали, что они не могут обозначить мне время доставки, в связи с чем мне пришлось взять целый выходной. Это не было бы большой проблемой, но к концу дня диван так и не доставили. Я позвонил в центр доставки, чтобы уточнить где находится мой диван и мне сказали, что диван не прибыл в депо для доставки. Когда я позвонил вашей команде по продажам, они сказали, что перезвонят через час. Однако, мне так и не перезвонили и пришлось позвонить снова на следующий день. Мне сказали, что новая дата доставки была назначена на четверг 18 июля, то есть через 10 дней после заказа. Это не соответствует вашей 3-дневной гарантии доставки. 18 июля мой диван, к моему большому удовольствию, прибыл. Но, к сожалению, он был другого цвета, поэтому я был вынужден отправить его обратно. По итогу, я провел более 2 недель без дивана. Я хотел бы немедленно получить полный возврат средств, чтобы я мог пойти в другое место, чтобы купить диван. Надеюсь на ваше понимание. С признательностью,... (20 июля 2020 г.)

Задание «Иллюзии»

Цель состоит в том, чтобы пациенты могли практиковаться видеть общую картину и детали, а также переключаться между различными частями информации. Например, первая задача требует переключения внимания с вазы на лица.

Инструкция: Рассмотрите внимательно представленное изображение и опишите, что вы видите. Если пациент может описать только одно изображение, спросите, что еще он может увидеть на картинке. Дайте пациенту достаточно времени, чтобы изучить картинку. Если он не может увидеть какой-либо другой различимый элемент, вы можете спросить, нужна ли им помощь в поиске изображения. Если это так, вы можете указать на конкретные элементы изображения. Если пациент все же видит другое изображение, попросите его указать на различные особенности каждого изображения (например, рот собаки или нос человека в третьем задании).

Примеры заданий:

Задание «Прокладывание пути»

Цель — побудить пациентов использовать разные стратегии при навигации. При прокладывании пути по карте необходимо будет мыслить с точки зрения более широкой картины, потому что нужно будет учитывать конечный пункт назначения, но это также будет требовать гибкого мышления, в связи с необходимостью ориентировки на множество объектов по дороге.

Найдите и распечатайте карту города, в котором проживают ваши пациенты. Вы также можете выбрать степень детализации карты. Помимо фиксации на карте начальной и конечной точки пути вы можете определять для пациентов промежуточные объекты на карте (например, зайти в магазин обуви, а после в библиотеку).

Инструкция: Иногда вам необходимо найти дорогу на местности, с которой вы не знакомы, а иногда люди могут спросить у вас путь к какому-то объекту. В обеих ситуациях важна более широкая перспектива, чтобы добраться до нужного пункта назначения, но вам также нужно будет обращать внимание на детали, чтобы не заблудиться по дороге. Выберите карту из представленных вам. Терапевт укажет вам начальную и конечную точки на карте. Опишите путь из одного места в другое, используя стороны света (север, юг, восток и запад) и/или направления (вверх, вниз, вправо, влево, вокруг, между ними и т. д.) и/или названия улиц. В это время терапевт будет двигаться по своей идентичной карте согласно вашим указаниям.

Поведенческие задачи

В конце каждой сессии необходимо выяснить, испытывает ли пациент трудности или проблемы в повседневной жизни в связи со своим заболеванием, и как стратегии, используемые во время сеанса, могут способствовать эффективному или неэффективному решению этих проблем в реальности.

Примерно с середины терапии (обычно после 6-го сеанса, но это может отличаться для разных пациентов), можно предложить пациенту внести небольшие изменения в поведение вне сеансов. Это может укрепить стратегии, которые обсуждались во время сессий. Поведенческие задачи могут позволить пациенту опробовать новые подходы к существующим ситуациям или проблемам. Важно способствовать тому, чтобы пациенты сами предлагали, что они хотят изменить или чему бросить вызов, например, изменить конкретную привычку, способ реагирования на других людей, определенный способ общения, общую стратегию решения проблем. Можно предлагать различные варианты домашних заданий (см. список ниже), но индивидуальный выбор может восприниматься как более значимый. В таком случае важна готовность пациента к этим изменениям. Иногда терапевт может предложить начать с задачи, требующей минимума усилий, если пациент еще не готов к более серьезным изменениям.

Примеры заданий:

• Смена домашней рутины: попробуйте чистить зубы не доминирующей рукой; измените порядок уборки дома (ее время или последовательность); пользуйтесь другой чашкой и тарелкой; оценивайте «на глаз» вес продуктов при готовке; не используйте мерный стаканчик при стирке; переставьте мебель в спальне / кухне / гостиной.
• Изменение внешнего вида: измените прическу; носите другой макияж или меньше макияжа; выберите одежду, которую раньше никогда не носили.
• Работа/учеба: измените порядок движения от дома к работе/учебе (например, используйте другой маршрут, разные автобусы, пересадку в метро в другом месте); используйте другой шрифт, когда печатаете на компьютере; используйте другой интернет-браузер; выберите другую мелодию звонка на вашем телефоне.
• Хобби/развлечения: слушайте музыку другого жанра; попробуйте новое хобби; экспериментируйте с рисованием / раскрашиванием не доминирующей рукой; сыграйте с друзьями в новую настольную игру.
• Общение: пригласите друга, которого вы давно не видели, к себе домой; поговорите с кем-нибудь в школе или на работе, с кем вы никогда раньше не разговаривали; сделайте комплимент своим друзьям / членам семьи / коллегам.

Итоговые письма

На предпоследней сессии между вами и вашим пациентом может обсуждаться идея написания итоговых писем, в частности их актуальности и содержания. Вы можете попросить своего пациента написать о том, что было полезного в лечении, а что, напротив, было бесполезным или даже ухудшило состояние. Также в письме может содержаться информация о том, каким образом терапия помогла пациенту что-то изменить в повседневной жизни. Можно указать, рекомендовал бы пациент данное вмешательство другим больным с НА и что можно было бы улучшить в данной методике. Терапевт уведомляет пациента о том, что он тоже хотел бы изложить свои мысли по поводу событий, происходивших во время сессий, и степени достигнутого прогресса у пациента.

На последней сессии пациент и терапевт могут зачитать свои итоговые письма и после этого обменяться мнениями и комментариями. Такой опыт является полезным как для пациента, так и для терапевта. Во-первых, у всех участников терапевтического процесса возникает чувство завершенности с осознанием своих и чужих ошибок, трудностей, связанных с процессом терапии, и достигнутых результатов. Во-вторых, размышления о том, что могло бы еще оказаться полезным в терапии, может усовершенствовать практику специалиста и быть дополнительным способом выразить реакцию на участие в лечении у пациента. В итоговом обсуждении необходимо затронуть то, каким образом можно сохранить приобретенный в процессе КР опыт в дальнейшей жизни и обозначить необходимость дальнейшей работы, например, проведение КПТ.