ГЛАВА 2. Категориальные и дименсиональные характеристики пациентов с шизотипическим расстройством

В 2019–2020 гг. коллективом отделения биопсихосоциальной реабилитации психически больных Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева было проведено исследование, в ходе которого были подробно изучены и выделены основные синдромы шизотипического расстройства в соответствии с категориальным подходом. В процессе изучения клинического материала возникла необходимость рассмотрения имеющихся у пациентов признаков шизотипического расстройства со стандартным прототипом расстройства (то есть определение того, насколько конкретное психическое состояние соответствует идеальному образу диагностируемого заболевания). Такое соотнесение, называемое прототипическим соответствием [prototype matching; Morey L. C., Ochoa E. S., 1989], позволяет дифференцировать психические состояния пациентов по степени выраженности заболевания и полноте его клинической картины. Для постановки диагноза шизотипического расстройства необходимо выявить имеющиеся у данного пациента симптомы и затем оценить, в какой степени клиническая картина заболевания соответствует или напоминает этот прототип.

Признаки шизотипического расстройства (имеющиеся, но недостаточные для его диагностики): 1) нет соответствия с прототипом психического расстройства; 2) слабое соответствие (у пациента небольшое число признаков этого расстройства); 3) среднее соответствие (у пациентов есть признаки данного расстройства).

Диагноз шизотипического расстройства: 4) значительное соответствие клинической картине прототипа (у пациента имеется данное расстройство; диагноз применим); 5) почти полное соответствие клинической картине (пациент служит примером этого расстройства; прототипический случай).

Принимая во внимание данный алгоритм, степень прототипического соответствия оценивается от 1 до 5, где от 1 до 3 нет болезненных проявлений, а значения 4 и 5 требуют постановки клинического диагноза и проведения лечебных мероприятий.

Синдромокомплексы выявленных нами клинических проявлений шизотипического расстройства представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Синдромокомплексы шизотипического расстройства

Представление о единообразии мозговых механизмов при психических расстройствах делает настоятельно необходимым рассмотрение их с точки зрения не только традиционно нозологических, отвечающих категориальному подходу, но и дименсиональных характеристик. Это обстоятельство получает свое отражение в современных классификациях психических расстройств. В DSM-V указывается на восемь доменов психопатологических феноменов, определяющих психотическое расстройство: бредовые идеи; галлюцинации, дезорганизация речи (мышления), дезорганизованное поведение (включая кататонию), негативные симптомы (аффективное уплощение, алогия, абулия и т. д.), когнитивное снижение, депрессивные симптомы, маниакальные симптомы.

В МКБ-11 выделяется 6 дименсий: позитивные симптомы (бред, галлюцинации, дезорганизованное мышление и поведение, явления психического автоматизма); негативные симптомы (притупленный или уплощенный аффект, алалия или обеднение речи, абулия, ангедония); депрессивные симптомы; маниакальные симптомы; психомоторные симптомы (психомоторное возбуждение, психомоторная заторможенность, кататонические симптомы); когнитивные симптомы (в частности, дефицит скорости обработки информации, внимания/ концентрации, ориентации, суждения, абстракции, словесного или визуального обучения и рабочей памяти). Таким образом, общими для DSM-V и МКБ-11 являются, помимо личностной дименсии, следующие дименсии: позитивные, депрессивные, маниакальные, негативные, когнитивные, дезорганизация поведения (психомоторно-кататоническая). Однако выделенные дименсии содержательно описываются лишь при психотических вариантах течения психических расстройств, при этом вне рассмотрения остаются дименсиональные характеристики, наблюдаемые у пациентов с непсихотическими проявлениями расстройств шизофренического спектра (шизотипического расстройства).

Коллективом отделения биопсихосоциальной реабилитации психически больных Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева был проведен ретроспективный и проспективный анализ психического состояния 83 пациентов с шизотипическим расстройством, в возрасте от 18 до 45 лет, которые находились на стационарном лечении или наблюдались амбулаторно в течение последних 5 лет. Полученный клинический материал позволил обосновать ранжирование обнаруженных у них дименсиональных нарушений по уровню их психопатологической выраженности (рассматривая содержательную характеристику каждой дименсии в сопоставлении с ее проявлениями при психотических нарушениях шизофренического спектра, описанных разными авторами), а также выделение в качестве самостоятельных феноменов диссоциативной и коэнестезиопатической дименсии (рис. 2).

Рис. 2. Схема дименсиональных нарушений при расстройствах шизофренического спектра

Проведенный анализ (в сопоставлении с описанными в литературе проявлениями глубины выраженности дименсий) позволил выявить, что дименсиональные характеристики психических заболеваний располагаются в широком диапазоне проявлений, т. е. имеют как максимальную (психотическую), так и минимальную (непсихотическую) выраженность, что полностью соответствует адаптационно-компенсаторной модели развития психических расстройств. При этом оценки степени тяжести всех дименсий производятся по 5-балльной шкале

[17]: 0 — нет симптомов; 1 — сомнительная выраженность; 2 — незначительная выраженность; 3 — средняя выраженность; 4 — значительная выраженность; для когнитивной и негативной дименсии 0 — отсутствие нарушений; 1 — сомнительная представленность нарушений; 2 — незначительная или легкая представленность нарушений; 3 — средняя представленность нарушений; 4 — значительная или тяжелая представленность нарушений. Сказанное позволяет представить ранжирование глубины выраженности различных дименсий следующим образом (рис. 3).

Рис. 3. Ранжирование глубины выраженности различных дименсий

1. Непсихотический уровень проявлений дименсиональных проявлений. В конце XVIII в. шотландец William Cullen (1776) объединил под названием «неврозы» ряд состояний, сутью которых являлось расстройство ощущений и движений, «которые не сопровождаются лихорадкой и не зависят от местного поражения какого-либо органа, а обусловлены общим страданием, от которого специально зависят движения и мысль» [18]. В настоящее время трактовка неврозов (невротических расстройств) значительно изменилась. В радикальнопоследовательной DSM-V, а теперь уже и в МКБ-11 раздела невротических расстройств нет вообще, хотя представление о непсихотическом уровне стрессобусловленных (психогенных) расстройств имеется. Однако нецелесообразно противопоставлять конфликтогенную и стрессогенную модели этиопатогенеза психогенных непсихотических расстройств, так как интенсивное и/или длительно текущее стрессорное воздействие может вызвать и вызывает срыв механизмов адаптации, особенно при наличии сенсибилизированности (в форме уязвимости или психического диатеза) индивидуума, проявляющейся, как известно, не только в биологической, но и в психологической сфере. При этом термин «невроз», подвергнувшийся различным ревизиям и толкованиям, в настоящее время считается устаревшим, растворившись в группе непсихотических психических расстройств — группы нервно-психических состояний, возникающих по причине острых и хронических психологических травм и характеризующихся отсутствием качественных изменений психической деятельности. В отечественной научной психиатрической литературе непсихотические аллохтонные (психогенные) психические нарушения (расстройства личности, невротические, а также связанные со стрессом и соматоформные расстройства, «мягкие» органические поражения головного мозга и т. п.) традиционно обозначают как «пограничные непсихотические расстройства».
2. Незначительная выраженность: амплифицированный непсихотический уровень проявлений. Употребление понятия «амплификация» (от фр., англ. amplification — «увеличение», «расширение») применительно к психическим феноменам можно увидеть уже в работах К. Юнга [19], который понимал под ней процесс гиперболизации переживаний, ощущений, сновидений человека, благодаря которому содержание сна как цепочки непрерывно идущих в прошлое ассоциаций расширяется и обогащается через привлечение аналогий, предлагаемых аналитиком. В дальнейшем этот термин стал использоваться в клинике психосоматических расстройств, обозначая усиление симптоматики соматической болезни за счет присоединения сходных психопатологических феноменов (например, идиопатических алгий), придающих клиническим проявлениям гиперболизированный, утрированный характер [20], а также в клинике различных вариантов личностных расстройств [21] и пограничных психических расстройств [22]. С учетом сказанного, представляется целесообразным рассматривать в качестве «амплифицированных непсихотических расстройств» те психопатологические аутохтонные (эндогенные) состояния, которые соседствуют с «большими психозами», но представлены непсихотическими нарушениями психических расстройств, характеризуясь специфической динамикой и качественным изменением психической деятельности.
3. Средняя степень выраженности: субпсихотический уровень проявлений. Термин «субпсихотический» обычно используется для обозначения регистра расстройств, при котором наблюдается более глубокая дезорганизация психической деятельности, чем при амплифицированных непсихотических нарушениях (неврозоподобных и других позитивных симптомах, психопатоподобной симптоматике или бедно представленной негативной симптоматике, а также циклотимических и дистимических картинах). С другой стороны, субпсихотические расстройства по клинической картине легче, чем состояния, относимые к психотическому уровню.
4. Психотический уровень дименсиональных проявлений (психотическая дезорганизация) — ярко выраженное качественное нарушение психической деятельности, представленное на психопатологическом уровне синдромами помрачения сознания, галлюцинациями и бредом, выраженным депрессивным или маниакальным синдромом, психомоторным ступором или возбуждением, нарушениями оценки реальности, т. е. выраженными качественными расстройствами психики. Само слово «психоз» вошло в психиатрическую литературу в 1841 г. благодаря Карлу Фридриху Канстатту (Carl Frierdrich Canstatt), написавшему работу «Handbuch der Medizinischen Klinik» [23]. Современное же представление о содержании термина «психоз» связано с именем Эрнста фон Фейхтерслебена [24], который ввел его в учебник медицинской психологии «Lehrbuch der ärztlichen Seelenkunde» (1845) с целью проведения различий между психотическими расстройствами («психозами») и непсихотическими расстройствами, которые он считал заболеваниями нервной системы (называя их «неврозами»).

С учетом сказанного, выявленные нами диссоциативная и коэнестезиопатическая дименсии содержательно представляют следующее.

Диссоциативная дименсия. Конкретными проявлениями такого процесса являются: а) расстройства самосознания «Я»; б) конверсионно-диссоциативные расстройства.

а) Расстройство самосознания «Я» (аномалия пререфлексивного самосознания, осознания себя в качестве субъекта восприятия) [14]. В этом случае имеет место сепарация тех или иных психических функций сознания собственного «Я», окружающей действительности, отчуждение чувств и собственной телесности. В качестве объектов психопатологического анализа расстройства самосознания «Я» выступают в виде явлений ауто-, аллои соматопсихической деперсонализации, а также психической анестезии (anaestesia psychica dolorosa), т. е. диссоциативных расстройств, относимых к категории детачмента (detachment, англ. — сепарация, разъединение) или «сепарирующей диссоциации», когда целостное восприятие себя и окружающего, взаимозависимости его составляющих замещаются ощущением несвязности, разобщенности [10] вплоть до полного отчуждения [26–28].

б) Конверсионно-диссоциативные расстройства. В этом случае детачмент (сепарирующая диссоциация) выступает в виде искажения кодирования информации о травматическом событии («перитравматический детачмент» [27]). При перитравматическом детачменте имеет место частичная или полная элиминация из сферы «внутренней реальности» не только когнитивных, но и эмоциональных составляющих внешнего стрессорного воздействия и его последствий [26], резко снижается критическая оценка создавшейся ситуации, «способность тестирования реальности — dysfunctional reality testing abilities’ [18]. В целом возникающие в рамках диссоциативной дименсии диссоциативные расстройства (расстройство самосознания «Я» и конверсионно-диссоциативные расстройства в широком диапазоне проявлений, от невротического до бредового уровня) невозможно однозначно трактовать ни как позитивные, ни как негативные феномены. Они занимают свою самостоятельную нишу в ряду модальностей психических расстройств.

Коэнестезиопатическая дименсия — нарушение чувственного осознания собственного тела, фактически протопатический, почти неврологический феномен, являющийся сенсорной составляющей психопатологических расстройств. Терминологически понятие «коэнестезиопатии» [20] восходит к представлению об общей чувствительности (получившей к началу XIX в. термин «коэнестезии»). Коэнестезиопатические расстройства, выступающие в рамках коэнестезиопатической дименсии, представляют собой транстипологическое свойство индивида, которое, с точки зрения А. Б. Смулевича [14], может иметь место в рамках любого типа аномалии, базируясь на характерной траектории взаимодействия психических и телесных функций, сочетаясь с сенестопатиями и сенестезиями. Они так же, как и диссоциативные расстройства, занимают свою самостоятельную нишу в ряду модальностей психических расстройств в широком диапазоне от непсихотических до психотических проявлений.

В рамках этих представлений выделяемые нами диссоциативная и коэнестезиопатическая дименсии у пациентов с шизотипическим расстройством содержательно ранжируются на уровнях 2 — незначительной выраженности и легкой представленности нарушений и 3 — средней степени представленности и выраженности нарушений.

Равным образом на 2–3-м уровнях при шизотипическом расстройстве представлены и другие дименсии (продуктивная, негативная, когнитивная, аффективная, дезорганизации поведения).