ГЛАВА 3. Психофармакологическая коррекции состояния пациентов с шизотипическим расстройством в рамках дименсионального подхода

В настоящее время вопрос фармакотерапии непсихотических аутохтонных психических расстройств (в том числе шизотипического расстройства) можно с определенной долей уверенности считать одним из самых сложных, противоречивых и мало разработанных в клинической психиатрии. Своеобразие категориальной клинической картины непсихотических аутохтонных психических нарушений с субсиндромальной представленностью определенной психопатологической симптоматики (в широком диапазоне расстройств: от отдельных симптомов до оформленных синдромокомплексов) и наличие при этом транзиторных кратковременных субпсихотических включений затрудняют определение точки приложения лекарственного препарата. Исходя из этого, нами предлагается использование дименсионального подхода для определения психофармакологических мишеней при лечении пациентов с шизотипическим расстройством.

При шизотипическом расстройстве характерными являются проявления когнитивного дефицита, хотя они сравнительно редко достигают выраженности, свойственной прогредиентным формам заболевания, и чаще ограничиваются так называемыми умеренными когнитивными расстройствами, зачастую занимая лидирующие позиции среди симптомов болезни и определяя социальную дезадаптацию пациентов. Это и обусловливает необходимость специального выделения когнитивной дименсии при диагностике шизотипического расстройства.

Учитывая важность когнитивного дефицита как фактора, лимитирующего реабилитацию и социальное функционирование пациентов, имеющиеся данные о том, что АВГ (антипсихотики второй генерации) могут улучшать когнитивные функции, вызвали понятный интерес у клиницистов. Было обнаружено, что пациенты шизофренического спектра, принимающие антипсихотические средства нового поколения, показывают лучшие результаты при исследовании нейрокогнитивных функций, чем пациенты, принимающие антипсихотики первичной генерации (АПГ) [28].

Но понятны и возражения ряда исследователей, которые считают, что принципиальных различий во влиянии на когнитивные нарушения у двух генераций антипсихотиков нет [29], а более низкие показатели, регистрируемые при приеме АПГ, связывают с использованием пациентами в качестве коррекции экстрапирамидной симптоматики антихолинергических препаратов [30].

На фоне этой дискуссии интерес представляют данные, касающиеся оланзапина, полученные на основании не только клинических и психометрических, но и инструментальных методов. При применении оланзапина выделяют такие дополнительные преимущества как улучшение когнитивных функций, более надежную профилактику рецидивов, а также уменьшение потери объема серого вещества, что является основанием для рекомендаций использования этого препарата у больных с первым приступом психоза [31]. По данным обзоров, проведенных в последние годы, установлено, что оланзапин может быть рекомендован для длительного поддерживающего лечения. При его использовании регистрируется низкий уровень экзацербаций и госпитализаций, а также существенное улучшение социального функционирования [32].

Данные об особенностях воздействия на когнитивные нарушения различных представителей АВГ были получены в исследовании М. Г. Янушко (2008), в котором отмечено: закономерности улучшения когнитивного функционирования носят схожий характер вне зависимости от номера приступа и скорее обусловлены фактором терапии, т. е. зависят от применяемого антипсихотика. Оказалось, что при первом типе когнитивного дефицита (нарушение функции внимания) целесообразно использование оланзапина (скорее всего потому, что он более сбалансирован). При применении оланзапина коррекция нарушений когнитивного спектра происходила достаточно равномерно, но несколько более отставлено по сравнению с другими антипсихотиками второго поколения. При этом необходимо отметить, что к окончанию срока исследования показатели выполнения тестов больными, принимающими оланзапин, были сопоставимы с таковыми в других терапевтических группах, что может быть частично объяснено седативными эффектами препарата в первые месяцы терапии. При преобладании когнитивных расстройств второго типа (нарушение исполнительской функции и рабочей памяти) можно рекомендовать применение рисперидона/рисполепта и его пролонгированной формы — рисполепта Конста, которые продемонстрировали равную эффективность в отношении коррекции этих когнитивных нарушений и превосходили кветиапин и оланзапин в скорости редукции нарушений исполнительской функции и вербальной ассоциативной продуктивности. Это связано, по всей вероятности, с обнаруженным преимуществом данных препаратов в динамике редукции негативных нарушений. О. Г. Ильина (2006) показала, что использование рисполепта Конста оказывается эффективным при нарушении функции внимания (первый тип когнитивных расстройств) и — хотя и нестойко — при нарушении исполнительских функций, а также функций кратковременной и долговременной зрительной памяти (второй тип когнитивных расстройств). При преобладании когнитивных нарушений третьего типа (нарушение зрительной и слухоречевой памяти) целесообразно использование кветиапина. Преимущество кветиапина в коррекции компонентов когнитивного дефицита перед другими антипсихотиками второго поколения описывается и другими авторами [33]. По всей вероятности, данные особенности действия кветиапина/сероквеля связаны с его рецепторным профилем. S. Kapur в 1999 г. установил, что высокая степень связывания с D2-рецепторами существует непродолжительное время вскоре после приема таблетки кветиапина/сероквеля, но затем препарат перестает связываться с D2-рецепторами. Кроме того, кветиапину/сероквелю присущ 5НТ 2 антагонизм, который некоторые авторы связывают с улучшением параметров когнитивного функционирования [34].

Дискуссии о том, какая группа препаратов предпочтительнее, продолжаются. В настоящее время ведется активное изучение препаратов, способных воздействовать на патогенетические звенья когнитивного дефицита, среди них внимание исследователей привлекает бупропион, являющийся обратимым ингибитором холинэстеразы, и донепезил-селективный ингибитор обратного нейронального захвата катехоламинов [35]. Вновь обсуждается роль галантамина [36], о нем как о корректоре дефицитарных и когнитивных нарушений говорил еще Р. Я. Вовин (1986). По мнению некоторых авторов [35], если вышеуказанные разработки окажутся эффективными, то поддерживающая терапия пациентов, страдающих шизофренией, будет включать в себя антипсихотический и когнитивно-восстанавливающий компоненты, что актуально и для пациентов с непсихотическими аутохтонными расстройствами. Не следует также забывать об использовании при когнитивном дефиците специально организованных психотерапевтических занятий — когнитивной тренировки.

В рамках шизотипического расстройства часто встречаются нарушения депрессивного спектра, что оправдывает выделение аффективной дименсии при данном типе психических расстройств. Их выраженность может варьировать от субсиндромальных депрессивных проявлений, в структуре которых лишь в некоторых случаях можно отметить черты витальности, до очерченных депрессивных симптомов, приближающихся по выраженности к аффективному расстройству.

Существует точка зрения, что при лечении данной категории больных, у которых в структуре психопатологических переживаний на определенном этапе заболевания аффективная составляющая оказывается приоритетной, предпочтительнее назначать атипичные нейролептики, которые, в отличие от традиционных, обладают антидепрессивной активностью [37]. Это, вероятно, связано с блокадой серотониновых 2А-рецепторов, усиливающей высвобождение дофамина и норадреналина в корковых зонах [38]. Отсюда следует ограничение в использовании в этих случаях «больших» нейролептиков, которым нередко приписывают «депрессогенный» эффект.

Вопрос о целесообразности назначения антидепрессантов пациентам с заболеваниями шизофренического спектра не имеет однозначного ответа. Большинство рекомендаций, которые предназначены для ведения таких пациентов, предполагают возможность назначения антидепрессантов при развитии депрессии, хотя и отмечают, что такой подход не может рассматриваться в качестве терапии первого выбора [39, 40].

Однако с учетом того, что в группе пациентов с непсихотическими аутохтонными расстройствами шизофренического спектра представленность таких позитивных нарушений, как бред, галлюцинации, кратковременна и незначительна, имеется более широкая возможность присоединения к антипсихотикам антидепрессантов. Выбор антидепрессанта проводится на основании клинической структуры депрессии. Приоритетным является назначение СИОЗС и СИОЗСН, что связано с безопасностью их применения.

В клинике непсихотических заболеваний шизофренического спектра также нередко присутствуют нарушения биполярного типа, проявляющиеся в виде «скрытой» циркулярности, фазности, явлений гипомании, которые часто поддерживают, «питают» гетерономную психопатологическую симптоматику и приводят к появлению своеобразных, резистентных к терапии, редуцированных и постоянно ундулирущих симптомокомплексов. Это делает оправданным присоединение к терапии различных нормотимических препаратов. При выборе нормотимических препаратов используются те же принципы, что и при терапии биполярных подпороговых расстройств [41].

Таким образом, в целом отсутствие убедительных данных о преимущественном влиянии на продуктивную симптоматику какого-либо из нейролептиков первого и/или второго поколения, а также выводы, полученные при сравнении эффективности купирования современными антипсихотиками когнитивных и негативных нарушений, позволяют с известной осторожностью говорить об их избирательном влиянии, так как эти результаты были получены на малых выборках пациентов. Проведенные же мета-анализы, с учетом двойных слепых контролируемых исследований, показывают сравнимую эффективность АПГ и АВГ [42].

Диссоциативная дименсия, выражающаяся в расстройстве самосознания «Я», выступает в виде явлений ауто-, аллои соматопсихической деперсонализации, нередко достигает степени болезненной психической анестезии (anaestesia psychica dolorosa) и, как правило, сочетается с депрессивным фоном настроения. По мнению Ю. Л. Нуллера [55], «запускается» заболевание аффектом тревоги с последующим развитием диссоциативных расстройств. В этом случае препаратами выбора на первых этапах лечения являются анксиолитики бензодиазепинового ряда (диазепам, феназепам, клоназепам, алпразолам) предпочтительно вводимые парентерально, в сочетании как с антидепрессантами широкого спектра действия (трициклическими), так и препаратами СИОЗС. При выраженности деперсонализационных нарушений рекомендуется назначение атипичных антипсихотиков (нейролептиков нового поколения) — рисперидон, арипипразол, кветиапин, палиперидон в небольших дозах.

В случае диссоциативной дименсии, выражающейся в форме конверсионно-диссоциативных расстройств, в начале терапии для редукции аффективных нарушений назначаются антидепрессанты с седативным эффектом в сочетании с анксиолитиками. В последующем, с целью коррекции проявлений собственно диссоциативного (конверсионного) симптомокомплекса присоединяются антипсихотики, причем как типичные нейролептики в небольших дозах, так и атипичные нейролептики.

Коэнестезиопатическая дименсия — нарушение чувственного осознания собственного тела в широком диапазоне от непсихотических, в сочетании с сенестопатиями и сенестезиями, до психотических проявлений. Эффективность медикаментозной терапии при проявлениях коэнестезиопатической дименсии обеспечивается применением более высоких доз (по сравнению с максимальными суточными дозами препаратов, применяемых при терапии ипохондрических и тревожно-ипохондрических состояний) психотропных препаратов и альтернативных (внутримышечный, внутривенно капельный) методов их введения, осуществляемых в условиях длительной курсовой терапии. Среди средств базисной терапии коэнестезиопатических состояний, формирующихся в рамках шизотипического расстройства, выявляется отчетливое преимущество антипсихотиков. Другие психотропные средства, такие как антидепрессанты и транквилизаторы, должны использоваться гораздо реже и непродолжительными (4–12-недельными) курсами.

По результатам проведенного Б. А. Волель [43] в 2009 г. натуралистического исследования, получившего подтверждение и в нашей практике, была обнаружена предпочтительность использования основных классов психофармакологических средств у больных с коэнестезиопатиями и тревожно-ипохондрической симптоматикой в рамках небредовой ипохондрии, в том числе и среди пациентов с непсихотическими аутохтонными проявлениями (шизотипическое расстройство). Среди антипсихотиков, наиболее часто используемых в изученной выборке, оказались сульпирид (применяемый перорально, а также вводимый внутримышечно и внутривенно капельно) и кветиапин. Частота курсов лечения этими препаратами от общего числа больных составила 60% и 51,9% соответственно. Доли остальных антипсихотиков составили: хлорпротиксен — 42,1%, оланзапин — 40,4%, амисульпирид — 38,2%, арипипразол — 33,5%, галоперидол — 21,8%, флюпентиксол — 19,1%, алимемазин — 14,7%, перициазин — 11,9%. Среди тимоаналептиков, применяемых перорально, преимущество отдавалось пароксетину и флувоксамину (36,6% и 34,9% соответственно от общего числа пациентов). Назначение остальных антидепрессантов в таблетированной форме распределялось с тенденцией к равномерному снижению: эсциталопрам — 28,2%, кломипрамин — 22,9%, мапротилин — 21,8%, дулоксетин — 19,6%, венлафаксин — 17,5%, тианептин — 14,1%, агомелатин — 13,2%. Кломипрамин и имипрамин использовались внутривенно капельно при интенсивной терапии с частотой 29% и 26,7% (в комбинации с сульпиридом — 18,6% и 14,2%; с диазепамом — 21,2% и 17,5% соответственно). Несмотря на «ограничительные» рекомендации и негативную информацию относительно возможности развития синдрома зависимости и отмены, бензодиазепиновые анксиолитики достаточно широко применяются у пациентов с небредовой ипохондрией [43]. Однако, все же учитывая указанные риски при приеме производных бензодиазепина, назначение такого рода препаратов допускалось лишь на сроки не более 2–4 мес. для снятия наиболее острой психопатологической симптоматики (предпочтительными оказались кратковременные — до 4 недель — курсы терапии).