В рамках шизотипического расстройства часто встречаются нарушения депрессивного спектра, что оправдывает выделение аффективной дименсии при данном типе психических расстройств. Их выраженность может варьировать от субсиндромальных депрессивных проявлений, в структуре которых лишь в некоторых случаях можно отметить черты витальности, до очерченных депрессивных симптомов, приближающихся по выраженности к аффективному расстройству.
Существует точка зрения, что при лечении данной категории больных, у которых в структуре психопатологических переживаний на определенном этапе заболевания аффективная составляющая оказывается приоритетной, предпочтительнее назначать атипичные нейролептики, которые, в отличие от традиционных, обладают антидепрессивной активностью [37]. Это, вероятно, связано с блокадой серотониновых 2А-рецепторов, усиливающей высвобождение дофамина и норадреналина в корковых зонах [38]. Отсюда следует ограничение в использовании в этих случаях «больших» нейролептиков, которым нередко приписывают «депрессогенный» эффект.
Вопрос о целесообразности назначения антидепрессантов пациентам с заболеваниями шизофренического спектра не имеет однозначного ответа. Большинство рекомендаций, которые предназначены для ведения таких пациентов, предполагают возможность назначения антидепрессантов при развитии депрессии, хотя и отмечают, что такой подход не может рассматриваться в качестве терапии первого выбора [39, 40].
Однако с учетом того, что в группе пациентов с непсихотическими аутохтонными расстройствами шизофренического спектра представленность таких позитивных нарушений, как бред, галлюцинации, кратковременна и незначительна, имеется более широкая возможность присоединения к антипсихотикам антидепрессантов. Выбор антидепрессанта проводится на основании клинической структуры депрессии. Приоритетным является назначение СИОЗС и СИОЗСН, что связано с безопасностью их применения.
В клинике непсихотических заболеваний шизофренического спектра также нередко присутствуют нарушения биполярного типа, проявляющиеся в виде «скрытой» циркулярности, фазности, явлений гипомании, которые часто поддерживают, «питают» гетерономную психопатологическую симптоматику и приводят к появлению своеобразных, резистентных к терапии, редуцированных и постоянно ундулирущих симптомокомплексов. Это делает оправданным присоединение к терапии различных нормотимических препаратов. При выборе нормотимических препаратов используются те же принципы, что и при терапии биполярных подпороговых расстройств [41].
Таким образом, в целом отсутствие убедительных данных о преимущественном влиянии на продуктивную симптоматику какого-либо из нейролептиков первого и/или второго поколения, а также выводы, полученные при сравнении эффективности купирования современными антипсихотиками когнитивных и негативных нарушений, позволяют с известной осторожностью говорить об их избирательном влиянии, так как эти результаты были получены на малых выборках пациентов. Проведенные же мета-анализы, с учетом двойных слепых контролируемых исследований, показывают сравнимую эффективность АПГ и АВГ [42].
Диссоциативная дименсия, выражающаяся в расстройстве самосознания «Я», выступает в виде явлений ауто-, аллои соматопсихической деперсонализации, нередко достигает степени болезненной психической анестезии (anaestesia psychica dolorosa) и, как правило, сочетается с депрессивным фоном настроения. По мнению Ю. Л. Нуллера [55], «запускается» заболевание аффектом тревоги с последующим развитием диссоциативных расстройств. В этом случае препаратами выбора на первых этапах лечения являются анксиолитики бензодиазепинового ряда (диазепам, феназепам, клоназепам, алпразолам) предпочтительно вводимые парентерально, в сочетании как с антидепрессантами широкого спектра действия (трициклическими), так и препаратами СИОЗС. При выраженности деперсонализационных нарушений рекомендуется назначение атипичных антипсихотиков (нейролептиков нового поколения) — рисперидон, арипипразол, кветиапин, палиперидон в небольших дозах.
В случае диссоциативной дименсии, выражающейся в форме конверсионно-диссоциативных расстройств, в начале терапии для редукции аффективных нарушений назначаются антидепрессанты с седативным эффектом в сочетании с анксиолитиками. В последующем, с целью коррекции проявлений собственно диссоциативного (конверсионного) симптомокомплекса присоединяются антипсихотики, причем как типичные нейролептики в небольших дозах, так и атипичные нейролептики.
Коэнестезиопатическая дименсия — нарушение чувственного осознания собственного тела в широком диапазоне от непсихотических, в сочетании с сенестопатиями и сенестезиями, до психотических проявлений. Эффективность медикаментозной терапии при проявлениях коэнестезиопатической дименсии обеспечивается применением более высоких доз (по сравнению с максимальными суточными дозами препаратов, применяемых при терапии ипохондрических и тревожно-ипохондрических состояний) психотропных препаратов и альтернативных (внутримышечный, внутривенно капельный) методов их введения, осуществляемых в условиях длительной курсовой терапии. Среди средств базисной терапии коэнестезиопатических состояний, формирующихся в рамках шизотипического расстройства, выявляется отчетливое преимущество антипсихотиков. Другие психотропные средства, такие как антидепрессанты и транквилизаторы, должны использоваться гораздо реже и непродолжительными (4–12-недельными) курсами.
По результатам проведенного Б. А. Волель [43] в 2009 г. натуралистического исследования, получившего подтверждение и в нашей практике, была обнаружена предпочтительность использования основных классов психофармакологических средств у больных с коэнестезиопатиями и тревожно-ипохондрической симптоматикой в рамках небредовой ипохондрии, в том числе и среди пациентов с непсихотическими аутохтонными проявлениями (шизотипическое расстройство). Среди антипсихотиков, наиболее часто используемых в изученной выборке, оказались сульпирид (применяемый перорально, а также вводимый внутримышечно и внутривенно капельно) и кветиапин. Частота курсов лечения этими препаратами от общего числа больных составила 60% и 51,9% соответственно. Доли остальных антипсихотиков составили: хлорпротиксен — 42,1%, оланзапин — 40,4%, амисульпирид — 38,2%, арипипразол — 33,5%, галоперидол — 21,8%, флюпентиксол — 19,1%, алимемазин — 14,7%, перициазин — 11,9%. Среди тимоаналептиков, применяемых перорально, преимущество отдавалось пароксетину и флувоксамину (36,6% и 34,9% соответственно от общего числа пациентов). Назначение остальных антидепрессантов в таблетированной форме распределялось с тенденцией к равномерному снижению: эсциталопрам — 28,2%, кломипрамин — 22,9%, мапротилин — 21,8%, дулоксетин — 19,6%, венлафаксин — 17,5%, тианептин — 14,1%, агомелатин — 13,2%. Кломипрамин и имипрамин использовались внутривенно капельно при интенсивной терапии с частотой 29% и 26,7% (в комбинации с сульпиридом — 18,6% и 14,2%; с диазепамом — 21,2% и 17,5% соответственно). Несмотря на «ограничительные» рекомендации и негативную информацию относительно возможности развития синдрома зависимости и отмены, бензодиазепиновые анксиолитики достаточно широко применяются у пациентов с небредовой ипохондрией [43]. Однако, все же учитывая указанные риски при приеме производных бензодиазепина, назначение такого рода препаратов допускалось лишь на сроки не более 2–4 мес. для снятия наиболее острой психопатологической симптоматики (предпочтительными оказались кратковременные — до 4 недель — курсы терапии).