ГЛАВА 4. Психотерапия пациентов с шизотипическим расстройством в рамках дименсионального подхода

Холистическая оценка психического состояния пациента, частью которого являются категориально-дименсиональные характеристики, привела к пониманию следующего: «...сейчас недостаточно только одних медицинских работников, включая хорошо обученных медицинских сестер, для успешного проведения системы лечебно-восстановительных мероприятий. Необходимо «бригадное» обслуживание, «бригадное» лечение» [44]. Именно дименсиональные характеристики в большей степени определяют необходимость введения в практику междисциплинарного бригадного обслуживания.

Работа междисциплинарной бригады подчиняется определенным принципам.

1. Существенным организующим фактором является многомерная (холистическая) диагностика, в рамках которой также необходим и учет изоморфизма структуры отношений в семье пациента, паттерны взаимодействия в которой пациент невольно пытается воспроизвести при общении с членами бригады помогающих специалистов. Это способствует дестигматизации, а также социальной и семейной реинтеграции пациента.
2. Необходима дифференцированная оценка состояния как самого пациента, так и его микросоциальной системы («социального атома») в траектории содержательных характеристик феноменологического, психологического, социального и функционального диагнозов. Это способствует формулированию целей задач и реабилитационных «мишеней», необходимых для реализации синергетического взаимодействия специалистов, входящих в полипрофесссиональную бригаду, при оказании лечебно-восстановительной помощи пациенту и его семье.
3. Реализации лечебно-реабилитационной программы может способствовать совместное еженедельное обсуждение [45] членами бригады успешности решения различных клинико-биологических, психологических и социальных задач, вытекающих из функционального диагноза, которое решает не только задачу осведомленности участников терапевтического процесса о методах лечения, но и тесного сотрудничества пациент-центрированных специалистов, объединенных общей стратегической целью.
4. При этом локальные терапевтические задачи для специалистов, участвующих в бригадной форме работы, определяют удельный вес психофармакологических назначений и социо-психотерапевтических мероприятий. С учетом актуального этапа развития психического расстройства, лечебно-реабилитационная программа базируется на целостном (холистическом) подходе, позволяющем определить структуру биопсихосоциального статуса пациента и, в частности, получить содержательные характеристики его состояния, сформулированные в функциональном диагнозе [46].

Можно обозначить следующие преимущества работы в формате междисциплинарной бригады: 1) свободный обмен профессиональными знаниями между специалистами; 2) возможность более широкого обсуждения психологических и других факторов, влияющих на динамику в психическом состоянии пациента; 3) оперативность при направлении пациента к другим специалистам; 4) подключение психосоциальной терапии на ранних стадиях лечения после купирования острых проявлений психоза, а с микросоциальной системой пациента — с первых дней госпитализации, что обеспечивает наиболее благоприятный прогноз; 5) реализация принципа партнерства — принятие пациентом и его семьей ответственности за результаты лечения, а также вовлечение пациента в лечебно-реабилитационный процесс.

Положение психотерапии в системе реабилитации при аутохтонных психических расстройствах определяется ее широким спектром при наличии синергизма и бригадной интеграции.

Большинство современных исследователей разделяют мнение, что психотерапия при аутохтонных психических расстройствах отличается от традиционной терапии невротических расстройств.

1. По мнению V. Carr и P. Burnett (1983), психотерапия при неврозах соотносится с «моделью личности», на которой базируется традиционная психотерапия непсихотических расстройств и в которой наибольшее значение имеют субъективные переживания пациента. Психотерапевтические подходы, в основе которых лежат различные модели личности (психоаналитическая, когнитивно-поведенческая, гуманистическая и др.), предполагают, что симптом является проявлением адаптационных или псевдоадаптационных психологических процессов — вытеснения психотравмирующих переживаний, актуализации защитных механизмов, когнитивных ошибок, негативного обусловливания (негативное обусловливание — поведенческое закрепление неадаптивных форм поведения или препятствий на пути личностного роста).

В противоположность этому психотерапия аутохтонных (эндогенных) расстройств должна соотноситься с «моделью болезни», предполагающей, что симптом является прежде всего следствием церебральной патологии, а вышеперечисленные психологические процессы выполняют патопластическую роль [47].

2. При проведении психотерапии невротических расстройств предполагается существование такой психической интегрированности пациента, которая дает ему возможность: а) адекватно воспринимать и оценивать стимулы среды; б) иметь относительно ясную границу между миром субъективных переживаний и объективной реальностью; в) обладать способностью воздействовать на реальность, исходя из своих актуальных потребностей и перспективных целей; г) сохранять возможность переживать и накапливать индивидуальный опыт; д) иметь в наличии эффективные и социально приемлемые способы переработки отрицательных эмоций и «достаточно эластичную самооценку, чтобы допустить некоторые неприятные открытия относительно себя» [48].

При эндогенных расстройствах этой интегрированности, позволяющей быстро и эффективно справляться с отрицательными переживаниями, не существует вследствие биологически обусловленных базовых нарушений когнитивных, эмоциональных и волевых механизмов, определяющих поведение индивида. В то же время чрезвычайно важными оказываются те психотерапевтические усилия, которые направлены на снижение «сенситивности» пациента по отношению к внешним стимулам, а также на снижение уровня стресса в окружающей его среде.

Имеет огромное значение тот факт, что эндогенное расстройство влечет за собой значительные социальные последствия для пациента, которые обусловлены не только его выраженной дезадаптацией в наиболее важных сферах социальной жизни, но и специфическим отношением окружающих к душевнобольным.

При эндогенных расстройствах адаптация социальной среды к пациенту становится совершенно необходимой. Это связано с тем обстоятельством, что уровень стрессогенности социальной среды, будучи нормативным в отношении здорового человека, является чрезмерным по отношению к больному аутохтонным психическим расстройством.

Психотерапии при шизотипическом расстройстве:

1. когнитивно-поведенческая (КПП);
2. психообразование;
3. арт-терапия;
4. телесно-ориентированная психотерапия;
5. системная психотерапия.

Формат биопсихосоциального бригадного взаимодействия профессионалов позволяет интегрировать перечисленные подходы при ведении случаев.

Дименсиональные критерии диагностики шизотипического расстройства обусловливают возможность применения интегративных методов психотерапии. Среди этих методов, используемых в отделении биопсихосоциальной реабилитации психически больных НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева, можно указать:

1. Модель интегративной психотерапии, которая состоит в интеграции психотерапевтом различных методов на основе единой теоретической концепции; объединяет техники и приемы, направленные на помощь пациенту и его семье при эндогенных психозах. Модель содержит три блока (психообразовательный, когнитивно-поведенческий, психодинамический); рассчитана на пациентов с достаточным адаптационным потенциалом; осуществляется бригадой специалистов [49].
2. Интегративный телесно-ориентированный метод, который является объединяющим методом коррекции, воздействуя как на механизмы психологической защиты, так и способствуя выработке адаптивных копинг-стратегий. Оригинальность данного метода заключается в следующем: 1) теоретическое обоснование в виде представления о биопсихосоциальной сущности психических расстройств с привлечением принципов этологического анализа поведения человека; 2) интеграция известных методов телесной психотерапии (характерологический анализ В. Райха, биоэнергетический анализ А. Лоуэна, метод М. Фельденкрайза, метод Ф. М. Александера; элементы танатерапии В. Ю. Баскакова («Театр прикосновений» и «Телесная гомеопатия») и ряд других); 3) интеграция методов телесно-ориентированной психотерапии и отдельных положений когнитивно-поведенческой коррекции, что обусловлено общностью фундирующих эти психотерапевтические направления этиопатогенетических представлений и теоретических основ; 4) введение в методику проведения телесно-ориентированной психотерапии элементов арт-анализа; 5) рассмотрение при изучении эффективности данного метода приспособительного поведения человека как целостного показателя его психосоциального восстановления. Данный психотерапевтический метод показан к применению в реабилитационном процессе в условиях: клиники эндогенных психозов (дневных, ночных и круглосуточных стационаров) при определении целей и задач реабилитационной работы по адаптации психически больных к жизни в здоровом обществе. Также может осуществляться бригадой специалистов (психолог + врач-психиатр).
3. Когнитивно-поведенческая психотерапия больных аутохтонными психическими расстройствами, включая шизотипическое расстройство, в Российской Федерации не получила широкого распространения, несмотря на то что была убедительно показана эффективность использования этого метода в психиатрической клинике, его хорошая научная обоснованность, воспроизводимость и структурированность [47]. Опыт отделения биопсихосоциальной реабилитации психически больных НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева по проведению КПП пациентам, страдающим шизотипическим расстройством, с учетом литературных данных позволяет выделить следующие особенности этой методики: 1) длительность сеанса не должна превышать 45 минут; 2) темп продвижения должен быть медленным; 3) домашние задания должны быть простыми и необъемными; 4) желательно подключение супервизии или участие психотерапевта в балинтовской группе. Целью использования КПП при позитивных расстройствах у больных с непсихотическими аутохтонными расстройствами является модификация (трансформация) патологической связи между болезненными симптомами (обсессивно-фобическими, дисморфофобически-аноректическими, конверсионнодиссоциативными, деперсонализационно-депрессивными) и искаженными убеждениями пациента.
4. Преимуществом арт-терапии у пациентов с шизотипическим расстройством является то, что она дает возможность доступа к сложным, трудно вербализуемым переживаниям пациентов. Арт-терапия — это альтернативное средство общения с пациентами, способ их самовыражения и самопонимания. Кроме того, арт-терапия позволяет касаться проблем, связанных с зависимостью, отношениями со значимыми лицами, сексуальным поведением, утратами и достижениями, профессиональной деятельностью. Арт-терапия при работе с пациентами с шизотипическим расстройством дает возможность отреагирования ими травматичного материала и его осознания, что приводит к развитию у больных способности к сознательному контролю над своими потребностями и переживаниями. Освоение больными различных материалов и техник работы с ними обеспечивает сенсорную и эмоциональную стимуляцию больных, способствует развитию их творческих умений. Арт-терапия способствует развитию сенситивности, способности понимать чувства и потребности других людей, выработке продуктивных способов социального взаимодействия.
5. Аналитико-системная семейная психотерапия (АССП) — оригинальный метод семейной психотерапии, представляющий собой синтез парадигм психоанализа, системного и нарративного подходов [50]. Интегрируя классические и постклассические системные концепции, а также учитывая индивидуальные характеристики участников психотерапевтического процесса, АССП способствует созданию условий для личностного роста и самореализации каждого члена семьи с опорой на здоровые ресурсы семейной системы. Развитие психотерапевтического запроса от манипулятивного (X) к уровню родительской (Y) и супружеской (Z) эффективности [51, 53] формирует картину позитивного будущего и оптимизирует функционирование семейной системы в целом. Изучение семейной истории в рамках концепции патологизирующего семейного наследования [50] позволяет учитывать трансгенерационные аспекты предрасположенности к развитию нервно-психических расстройств. Работа в рамках аналитико-системной психотерапии способствует организации конструктивного взаимодействия специалистов психического здоровья (психиатра, психотерапевта, психолога, социального работника) как между собой, так и с членами семьи пациента, страдающего психическим расстройством. Формат АССП позволяет оказывать помощь пациентам и их семьям даже при наличии хронических и терапевтически резистентных болезненных процессов. АССП предоставляет новые возможности для лечения и реабилитации пациентов с выраженным снижением «социального возраста», а также детей и подростков, не мотивированных на психотерапию. В сравнительном, параллельном и рандомизированном исследовании доказано повышение эффективности реабилитационных мероприятий при применении АССП по сравнению с рациональной психотерапией при параноидной шизофрении [51, 52].