ГЛАВА 4. Психотерапия пациентов с шизотипическим расстройством в рамках дименсионального подхода

При эндогенных расстройствах адаптация социальной среды к пациенту становится совершенно необходимой. Это связано с тем обстоятельством, что уровень стрессогенности социальной среды, будучи нормативным в отношении здорового человека, является чрезмерным по отношению к больному аутохтонным психическим расстройством.

Психотерапии при шизотипическом расстройстве:

1. когнитивно-поведенческая (КПП);
2. психообразование;
3. арт-терапия;
4. телесно-ориентированная психотерапия;
5. системная психотерапия.

Формат биопсихосоциального бригадного взаимодействия профессионалов позволяет интегрировать перечисленные подходы при ведении случаев.

Дименсиональные критерии диагностики шизотипического расстройства обусловливают возможность применения интегративных методов психотерапии. Среди этих методов, используемых в отделении биопсихосоциальной реабилитации психически больных НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева, можно указать:

1. Модель интегративной психотерапии, которая состоит в интеграции психотерапевтом различных методов на основе единой теоретической концепции; объединяет техники и приемы, направленные на помощь пациенту и его семье при эндогенных психозах. Модель содержит три блока (психообразовательный, когнитивно-поведенческий, психодинамический); рассчитана на пациентов с достаточным адаптационным потенциалом; осуществляется бригадой специалистов [49].
2. Интегративный телесно-ориентированный метод, который является объединяющим методом коррекции, воздействуя как на механизмы психологической защиты, так и способствуя выработке адаптивных копинг-стратегий. Оригинальность данного метода заключается в следующем: 1) теоретическое обоснование в виде представления о биопсихосоциальной сущности психических расстройств с привлечением принципов этологического анализа поведения человека; 2) интеграция известных методов телесной психотерапии (характерологический анализ В. Райха, биоэнергетический анализ А. Лоуэна, метод М. Фельденкрайза, метод Ф. М. Александера; элементы танатерапии В. Ю. Баскакова («Театр прикосновений» и «Телесная гомеопатия») и ряд других); 3) интеграция методов телесно-ориентированной психотерапии и отдельных положений когнитивно-поведенческой коррекции, что обусловлено общностью фундирующих эти психотерапевтические направления этиопатогенетических представлений и теоретических основ; 4) введение в методику проведения телесно-ориентированной психотерапии элементов арт-анализа; 5) рассмотрение при изучении эффективности данного метода приспособительного поведения человека как целостного показателя его психосоциального восстановления. Данный психотерапевтический метод показан к применению в реабилитационном процессе в условиях: клиники эндогенных психозов (дневных, ночных и круглосуточных стационаров) при определении целей и задач реабилитационной работы по адаптации психически больных к жизни в здоровом обществе. Также может осуществляться бригадой специалистов (психолог + врач-психиатр).
3. Когнитивно-поведенческая психотерапия больных аутохтонными психическими расстройствами, включая шизотипическое расстройство, в Российской Федерации не получила широкого распространения, несмотря на то что была убедительно показана эффективность использования этого метода в психиатрической клинике, его хорошая научная обоснованность, воспроизводимость и структурированность [47]. Опыт отделения биопсихосоциальной реабилитации психически больных НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева по проведению КПП пациентам, страдающим шизотипическим расстройством, с учетом литературных данных позволяет выделить следующие особенности этой методики: 1) длительность сеанса не должна превышать 45 минут; 2) темп продвижения должен быть медленным; 3) домашние задания должны быть простыми и необъемными; 4) желательно подключение супервизии или участие психотерапевта в балинтовской группе. Целью использования КПП при позитивных расстройствах у больных с непсихотическими аутохтонными расстройствами является модификация (трансформация) патологической связи между болезненными симптомами (обсессивно-фобическими, дисморфофобически-аноректическими, конверсионнодиссоциативными, деперсонализационно-депрессивными) и искаженными убеждениями пациента.
4. Преимуществом арт-терапии у пациентов с шизотипическим расстройством является то, что она дает возможность доступа к сложным, трудно вербализуемым переживаниям пациентов. Арт-терапия — это альтернативное средство общения с пациентами, способ их самовыражения и самопонимания. Кроме того, арт-терапия позволяет касаться проблем, связанных с зависимостью, отношениями со значимыми лицами, сексуальным поведением, утратами и достижениями, профессиональной деятельностью. Арт-терапия при работе с пациентами с шизотипическим расстройством дает возможность отреагирования ими травматичного материала и его осознания, что приводит к развитию у больных способности к сознательному контролю над своими потребностями и переживаниями. Освоение больными различных материалов и техник работы с ними обеспечивает сенсорную и эмоциональную стимуляцию больных, способствует развитию их творческих умений. Арт-терапия способствует развитию сенситивности, способности понимать чувства и потребности других людей, выработке продуктивных способов социального взаимодействия.
5. Аналитико-системная семейная психотерапия (АССП) — оригинальный метод семейной психотерапии, представляющий собой синтез парадигм психоанализа, системного и нарративного подходов [50]. Интегрируя классические и постклассические системные концепции, а также учитывая индивидуальные характеристики участников психотерапевтического процесса, АССП способствует созданию условий для личностного роста и самореализации каждого члена семьи с опорой на здоровые ресурсы семейной системы. Развитие психотерапевтического запроса от манипулятивного (X) к уровню родительской (Y) и супружеской (Z) эффективности [51, 53] формирует картину позитивного будущего и оптимизирует функционирование семейной системы в целом. Изучение семейной истории в рамках концепции патологизирующего семейного наследования [50] позволяет учитывать трансгенерационные аспекты предрасположенности к развитию нервно-психических расстройств. Работа в рамках аналитико-системной психотерапии способствует организации конструктивного взаимодействия специалистов психического здоровья (психиатра, психотерапевта, психолога, социального работника) как между собой, так и с членами семьи пациента, страдающего психическим расстройством. Формат АССП позволяет оказывать помощь пациентам и их семьям даже при наличии хронических и терапевтически резистентных болезненных процессов. АССП предоставляет новые возможности для лечения и реабилитации пациентов с выраженным снижением «социального возраста», а также детей и подростков, не мотивированных на психотерапию. В сравнительном, параллельном и рандомизированном исследовании доказано повышение эффективности реабилитационных мероприятий при применении АССП по сравнению с рациональной психотерапией при параноидной шизофрении [51, 52].

Психообразование — поэтапно осуществляемая система психотерапевтических воздействий, направленных на информирование пациента и его родственников о психических расстройствах и обучение методам совладения со специфическими проблемами проявления заболевания. Целесообразность просветительской работы связана с тем, что у больных с аутохтонными психическими расстройствами существуют зоны сильного «когнитивного замешательства», связанного с эмоциями и фантазиями. Одним из компонентов просветительской (информационной) работы является «нормализация» психологических переживаний пациента, для чего врач представляет все его психологические заботы как естественные аспекты жизни эмоционально чувствительного человека. Важно также специально остановиться на вопросе о том, являются ли уникальными обстоятельства, которые в представлении больного составляют основу невыносимой для него и одновременно неразрешимой драматической ситуации. Большинство авторов подчеркивают, что психообразование — одна из составляющих психосоциальной реабилитации, наиболее соответствующая общей гуманистической направленности партнерской модели оказания психиатрической помощи.