Методы работы с пациентом, основанные на вышеперечисленных практиках, должны быть интегрированы с показавшими свою эффективность психотерапевтическими подходами. В настоящее время на основе имеющихся данных для лечения ИОРПП рекомендуется КПТ и ОСТ (основанная на семье терапия). Эти рекомендации не основываются на систематической доказательной базе, а скорее на серии случаев, которые показали эффективность данных подходов при ИОРПП, и систематических данных, которые показывают их эффективность при НА и НБ. Использование КПТ [11–16] и ОСТ [17, 18] у детей с ИОРПП позволяет добиться уменьшения избегания и ограничения в приеме пищи, а также способствует нормализации веса у них.
ОСТ — это метод, широко используемый при некоторых РПП, таких как НА и НБ. ОСТ мобилизует семьи, чтобы помочь ребенку преодолеть расстройство в три этапа. Этап I направлен на восстановление нормального веса за счет того, что родители берут под контроль питание ребенка. На первом сеансе терапевт подчеркивает серьезность расстройства, чтобы повысить чувство ответственности родителей. Терапевт придерживается агностического подхода, подчеркивая, что причина расстройства неизвестна, чтобы уменьшить чувство вины родителей и перенаправить их внимание на решение проблемы вместо сосредоточения внимания на потенциальных причинах. Терапевт экстернализирует РПП, представляя его как отдельное от ребенка и не находящееся под его контролем. Второй сеанс включает совместный семейный обед и позволяет терапевту оценить семейную динамику, которая может повлиять на восстановление веса. Этап II возникает, когда ребенок ест без особого сопротивления, прибавка в весе стабильна и родители чувствуют себя способными справиться с симптомами. Поддерживается прогресс в лечении и используются основные стратегии, которые показали эффективность на предыдущем этапе. Этап III наступает, когда вес ребенка возвращается к норме, поведение, связанное с РПП, исчезает, и ребенок самостоятельно контролирует свое питание и физическую активность. Основное внимание на этом этапе уделяется решению проблем развития подростка, в особенности психосоциальных аспектов, которые были нарушены расстройством.
Терапевтическая модель ОСТ-ИОРПП несколько отличается от классической. Цели лечения сосредоточены прежде всего на пищевом поведении (например, увеличении разнообразия в питании), а не на восстановлении нормального веса. Ребенок c ИОРПП может предоставить больше полезной информации во время лечения и быть более чувствительным к наградам, чем, например, дети с НА. Наконец, этапы II и III различаются: этап II наступает, когда ребенок может постоянно пробовать новые продукты; этап III может быть нецелесообразен, поскольку ИОРПП часто возникает до полового созревания. Мы уже указывали, что ИОРПП достаточно неоднородно, и использование ОСТ у пациентов с аверсивной пищевой тревожностью и/или низким аппетитом может потребовать адаптации. Хотя основные вмешательства ОСТ, включая родительское подкрепление, кажутся подходящими для любой формы ИОРПП, модификации более конкретных вмешательств (например, увеличение веса, повышение гибкости диеты, семейное питание) могут быть оправданы.
Трехмерную дименсиональную модель ИОРПП также можно использовать для адаптации терапии к потребностям пациента. Существующие данные подтверждают трехмерную модель ИОРПП, поскольку почти половина людей с этим заболеванием испытывают трудности с приемом пищи в разных диапазонах, различающихся по степени тяжести [5, 19, 20]. Люди с сенсорной чувствительностью часто описывают нежелательные продукты как крайне неприятные на вкус. Традиционное клиническое понимание этого проявления заключается в том, что люди с сенсорной чувствительностью просто не имеют достаточного опыта употребления нежелательных продуктов и будут более «лояльны» к ним при их повторном использовании. Действительно, есть свидетельства того, что взрослые, которые идентифицируют себя как привередливые едоки, оценивают горький и сладкий вкусы как значительно более интенсивные, чем люди, которые не идентифицируют себя таковым образом [5, 20].
Люди с отсутствием интереса к пище часто описывают нежелание есть в принципе, отсутствие чувства аппетита во время еды и/или наступление чувства сытости при употреблении пищи гораздо быстрее, чем у других. Было высказано предположение, что отсутствие интереса к пище может быть связано с нарушениями в активации мозговых центров, регулирующих аппетит.
Люди со страхом неприятных последствий употребления пищи имеют разной степени выраженности «негативную валентность», т. е. ощущают субъективную непривлекательность событий или ситуаций, напоминающих им о необходимости поесть. В некоторых случаях можно говорить о том, что пациенты приобретают травматический опыт приема пищи с уже существующей сенсорной чувствительностью, которая вызвала фобическую реакцию.
Учитывая трехмерную модель, специалисты могут адаптировать планы лечения таким образом, чтобы терапия была нацелена на нарушения сенсорной чувствительности и/или низкий аппетит и/или обеспокоенность неприятными последствиями. В настоящее время лучшей задокументированной и эффективной формой помощи пациентам с ИОРПП является КПТ, которая может быть направлена на данные векторы ИОРПП. Учитывая, что у некоторых пациентов с данным расстройством преобладает тревога, использование КПТ представляется вариантом преодоления существующих трудностей, особенно у детей. КПТ-ИОРПП, используемая в амбулаторных условиях, рекомендуется для пациентов в возрасте 10 лет и старше, стабильных с медицинской точки зрения и не нуждающихся в кормлении через зонд. Лечение включает в себя от 20 до 30 сеансов, при этом пациентам с тяжелым недостатком веса требуется больше сеансов, чтобы начать работу по его увеличению. Терапевтический процесс делится на четыре этапа. Этап I состоит из психообразования пациента и лиц, осуществляющих за ним уход, в отношении ИОРПП и используемой терапии. У пациентов с недостаточным весом проводят вмешательство по увеличению суточного потребления ккал для достижения прибавки массы тела на 0,5–1,0 кг в неделю до оптимальных значений. На этом этапе необходима помощь диетолога. У пациентов с нормальной и стабильной массой тела осуществляется оценка предпочтительных продуктов и планируются первоначальные изменения. Этап II состоит из непрерывного психологического просвещения, связанного с дефицитом питательных веществ и последствиями для здоровья в результате ИОРПП. Происходит анализ приемлемого для пациента ассортимента продуктов и блюд и планируются дальнейшие изменения. На этапе III пациент вместе с терапевтом составляет список продуктов и ситуаций, который позволяет расположить их по степени значимости от наименее до наиболее неприятных. Дальнейшая экспозиция различными продуктами питания может происходить в сопровождении терапевта и продолжаться в домашних условиях. Для пациентов, которые не интересуются едой, интероцептивные воздействия используются для ознакомления пациента с телесными ощущениями, такими как те, которые связаны с наполненным желудком. Этап IV включает оценку прогресса и разработку плана предотвращения рецидивов [19, 20].