Стратегии лечения

В большинстве случаев при наличии у детей проблем с питанием родители обращаются за помощью непосредственно к врачу-педиатру, однако подростки или взрослые имеют меньше возможностей встретиться со специалистом, способным распознать ИОРПП и подобрать адекватное ситуации лечение. Педиатры также должны понимать пределы своей компетенции и привлекать других специалистов, поскольку, учитывая многофакторную природу нарушений, только мультибригадный подход в случае с ИОРПП может являться эффективным.

Правильно поставленный диагноз уже позволяет избежать хаотичного плана лечения расстройства. Из-за значительного сходства симптомов с другими РПП или поведением, связанным с приемом пищи, быстрый и правильный диагноз часто бывает затруднен. В то время как несколько легче отличить ИОРПП от НА у взрослых, где, несмотря на сложную этиологию, симптомы достаточно характерны, диагностические критерии однозначны, а течение заболевания известно, у маленьких детей еще могут наблюдаться определенные формы поведения, которые являются естественной стадией развития, например пищевая неофобия или придирчивость к еде. Этиология пищевых нарушений у пациентов с ИОРПП неоднородна, что делает каждый случай уникальным. Все это требует значительных усилий со стороны специалистов в плане дифференциальной диагностики и выработки индивидуализированных стратегических подходов к коррекции нарушений приема пищи.

У маленьких детей с ИОРПП, которые потребляют недостаточно калорий, стратегии увеличения объема рациона включают добавление пероральной пищевой смеси, зондовое кормление и поведенческие вмешательства, проводимые в условиях дневного или круглосуточного стационара. Зондовое питание часто является лишь временной мерой, и его отмена является важной частью последующего лечения. Это необходимо для стимуляции аппетита и перехода на пероральное питание.

Поскольку расстройства питания и пищевого поведения являются многофакторными, рекомендуется, чтобы с пациентом, страдающим ИОРПП, работала группа специалистов. В идеале необходимо сотрудничество семейного врача / педиатра, гастроэнтеролога, психиатра, психолога, диетолога, невролога и специалиста по сенсорной интеграции. Из-за сложного характера расстройства, которым является ИОРПП, было бы целесообразно, чтобы в процессе диагностики участвовала вся команда специалистов, анализирующих симптомы пациента, каждый в своей области. Следующим шагом должна стать совместная разработка индивидуального плана терапии. Любое лечение, проводимое у пациента с ИОРПП, должно быть последовательным и адаптированным как к его возрасту, так и к тяжести течения заболевания. Неотъемлемой частью помощи является сотрудничество с родителями или опекунами пациента, а также определение целей и ожиданий с каждой стороны.

У больных ИОРПП на начальном этапе терапии невозможны одномоментное изменение типа питания и замена потребляемых продуктов на более полезные. Врачебная оценка и принятие семьей и специалистами того, какие продукты воспринимаются пациентами с ИОРПП как «безопасные», является важной частью терапии. Именно на основе этих продуктов будет внедрена одна из стратегий лечения расстройства под названием «пищевая цепочка». В случае пациента с ИОРПП это индивидуально разработанная программа, поддерживающая фармакологическое и психотерапевтическое лечение и направленная на расширение ассортимента пищевых продуктов путем подчеркивания сходных характеристик между «безопасным» продуктом и тем новым типом продукта, который необходимо ввести в рацион. Это делается различными способами, которые зависят, в том числе, от возраста и состояния здоровья пациента. «Пищевая цепочка» не всегда будет началом терапии, поскольку некоторым пациентам с сильным страхом употребления новых продуктов требуется время для принятия меняющейся ситуации. В случае маленьких детей терапия включает в себя ознакомление их с новой пищей посредством игры, например рисования, раскрашивания и манипуляции с игрушками, которые выглядят как еда. Такая игра снижает тревогу, помогает успокоить ребенка и подготавливает его к знакомству с продуктом, который он съест.

Чтобы снизить тревожность у пациентов с ИОРПП, работа с «пищевыми цепочками» должна на начальном этапе основываться на использовании «безопасных» продуктов, но подаваемых в несколько ином качестве. Например, по согласованию с пациентом изменения могут носить следующий характер: тост с сыром — тост с маслом и сыром, вафли — вафли из другой муки (например, из цельного зерна), куриная грудка на гриле — грудка индейки на гриле, овощной суп с белым рисом — овощной суп с коричневым рисом. Изменения должны быть незначительными, вноситься по одному и постепенно, с учетом толерантности пациента к корректировке. Для самого пациента изменения могут казаться большими, но все еще в рамках «безопасных» продуктов, что сводит к минимуму чувство беспокойства. В дальнейшем ассортимент продуктов можно постепенно расширять в зависимости от состояния больного, его мотивации и поведенческих проблем. Очень полезно иметь план изменения рациона, которому нужно следовать, так как это способствует ощущению безопасности и целеполагания. Весь прогресс и результаты должны тщательно контролироваться. Роль врача в этом случае заключается в наблюдении за весом, ростом и состоянием питания, а также в анализе пищевых продуктов, которые следует вводить в «пищевую цепочку» в первую очередь, чтобы свести к минимуму недоедание.

У детей в возрасте от 1 года до 3,5 лет важной частью терапии является понимание темперамента ребенка и связанного с ним гиперактивного поведения. Снижение эмоциональных реакций и возбуждения ребенка до или во время еды при помощи соответствующего поведения родителей, направленного на создание благоприятной атмосферы для приема пищи, может способствовать введению в рацион ребенка пищевых компонентов, отличающихся от привычных. Другой инновационной терапевтической стратегией является интероцептивная экспозиционная терапия (ИЭТ), которая может использоваться уже у детей более старшего возраста (от 4 до 10 лет). Этот подход КПТ, разработанный в том числе для лечения тревоги и желудочно-кишечных расстройств, может обеспечить соответствующую основу для решения проблем, связанных с избеганием/ограничением приема пищи в результате неприятных телесных ощущений. В ИЭТ как интероцептивные, так и экстероцептивные ощущения должны восприниматься ребенком как нечто интересное, а не то, что вызывает страх. Поэтому в терапии основное внимание должно быть сосредоточено на изучении неприятных телесных ощущений, и вместо того, чтобы нивелировать их, ребенка следует научить принятию данных проявлений через игру. Важным моментом в объяснении ребенку является то, что интероцептивные ощущения носят информационный характер и посылают в мозг сигналы о голоде, сытости, усталости и эмоциях, среди прочего. Обучение самосознанию путем картирования интероцептивных состояний может уменьшить чувство тревоги и повысить принятие этих ощущений. В игре могут использоваться мультяшные персонажи, которые представляют различные телесные ощущения, определенные терапевтом вместе с ребенком на «карте тела» и способные давать обратную связь касательно своей значимости и безопасности. Предлагаемый метод применим не ко всем больным ИОРПП в связи с разным характером симптоматики. Однако в ситуациях, связанных с гиперчувствительностью в области интероцептивных и экстероцептивных ощущений, этот метод может принести большую пользу.

Методы работы с пациентом, основанные на вышеперечисленных практиках, должны быть интегрированы с показавшими свою эффективность психотерапевтическими подходами. В настоящее время на основе имеющихся данных для лечения ИОРПП рекомендуется КПТ и ОСТ (основанная на семье терапия). Эти рекомендации не основываются на систематической доказательной базе, а скорее на серии случаев, которые показали эффективность данных подходов при ИОРПП, и систематических данных, которые показывают их эффективность при НА и НБ. Использование КПТ [11–16] и ОСТ [17, 18] у детей с ИОРПП позволяет добиться уменьшения избегания и ограничения в приеме пищи, а также способствует нормализации веса у них.

ОСТ — это метод, широко используемый при некоторых РПП, таких как НА и НБ. ОСТ мобилизует семьи, чтобы помочь ребенку преодолеть расстройство в три этапа. Этап I направлен на восстановление нормального веса за счет того, что родители берут под контроль питание ребенка. На первом сеансе терапевт подчеркивает серьезность расстройства, чтобы повысить чувство ответственности родителей. Терапевт придерживается агностического подхода, подчеркивая, что причина расстройства неизвестна, чтобы уменьшить чувство вины родителей и перенаправить их внимание на решение проблемы вместо сосредоточения внимания на потенциальных причинах. Терапевт экстернализирует РПП, представляя его как отдельное от ребенка и не находящееся под его контролем. Второй сеанс включает совместный семейный обед и позволяет терапевту оценить семейную динамику, которая может повлиять на восстановление веса. Этап II возникает, когда ребенок ест без особого сопротивления, прибавка в весе стабильна и родители чувствуют себя способными справиться с симптомами. Поддерживается прогресс в лечении и используются основные стратегии, которые показали эффективность на предыдущем этапе. Этап III наступает, когда вес ребенка возвращается к норме, поведение, связанное с РПП, исчезает, и ребенок самостоятельно контролирует свое питание и физическую активность. Основное внимание на этом этапе уделяется решению проблем развития подростка, в особенности психосоциальных аспектов, которые были нарушены расстройством.

Терапевтическая модель ОСТ-ИОРПП несколько отличается от классической. Цели лечения сосредоточены прежде всего на пищевом поведении (например, увеличении разнообразия в питании), а не на восстановлении нормального веса. Ребенок c ИОРПП может предоставить больше полезной информации во время лечения и быть более чувствительным к наградам, чем, например, дети с НА. Наконец, этапы II и III различаются: этап II наступает, когда ребенок может постоянно пробовать новые продукты; этап III может быть нецелесообразен, поскольку ИОРПП часто возникает до полового созревания. Мы уже указывали, что ИОРПП достаточно неоднородно, и использование ОСТ у пациентов с аверсивной пищевой тревожностью и/или низким аппетитом может потребовать адаптации. Хотя основные вмешательства ОСТ, включая родительское подкрепление, кажутся подходящими для любой формы ИОРПП, модификации более конкретных вмешательств (например, увеличение веса, повышение гибкости диеты, семейное питание) могут быть оправданы.

Трехмерную дименсиональную модель ИОРПП также можно использовать для адаптации терапии к потребностям пациента. Существующие данные подтверждают трехмерную модель ИОРПП, поскольку почти половина людей с этим заболеванием испытывают трудности с приемом пищи в разных диапазонах, различающихся по степени тяжести [5, 19, 20]. Люди с сенсорной чувствительностью часто описывают нежелательные продукты как крайне неприятные на вкус. Традиционное клиническое понимание этого проявления заключается в том, что люди с сенсорной чувствительностью просто не имеют достаточного опыта употребления нежелательных продуктов и будут более «лояльны» к ним при их повторном использовании. Действительно, есть свидетельства того, что взрослые, которые идентифицируют себя как привередливые едоки, оценивают горький и сладкий вкусы как значительно более интенсивные, чем люди, которые не идентифицируют себя таковым образом [5, 20].

Люди с отсутствием интереса к пище часто описывают нежелание есть в принципе, отсутствие чувства аппетита во время еды и/или наступление чувства сытости при употреблении пищи гораздо быстрее, чем у других. Было высказано предположение, что отсутствие интереса к пище может быть связано с нарушениями в активации мозговых центров, регулирующих аппетит.

Люди со страхом неприятных последствий употребления пищи имеют разной степени выраженности «негативную валентность», т. е. ощущают субъективную непривлекательность событий или ситуаций, напоминающих им о необходимости поесть. В некоторых случаях можно говорить о том, что пациенты приобретают травматический опыт приема пищи с уже существующей сенсорной чувствительностью, которая вызвала фобическую реакцию.

Учитывая трехмерную модель, специалисты могут адаптировать планы лечения таким образом, чтобы терапия была нацелена на нарушения сенсорной чувствительности и/или низкий аппетит и/или обеспокоенность неприятными последствиями. В настоящее время лучшей задокументированной и эффективной формой помощи пациентам с ИОРПП является КПТ, которая может быть направлена на данные векторы ИОРПП. Учитывая, что у некоторых пациентов с данным расстройством преобладает тревога, использование КПТ представляется вариантом преодоления существующих трудностей, особенно у детей. КПТ-ИОРПП, используемая в амбулаторных условиях, рекомендуется для пациентов в возрасте 10 лет и старше, стабильных с медицинской точки зрения и не нуждающихся в кормлении через зонд. Лечение включает в себя от 20 до 30 сеансов, при этом пациентам с тяжелым недостатком веса требуется больше сеансов, чтобы начать работу по его увеличению. Терапевтический процесс делится на четыре этапа. Этап I состоит из психообразования пациента и лиц, осуществляющих за ним уход, в отношении ИОРПП и используемой терапии. У пациентов с недостаточным весом проводят вмешательство по увеличению суточного потребления ккал для достижения прибавки массы тела на 0,5–1,0 кг в неделю до оптимальных значений. На этом этапе необходима помощь диетолога. У пациентов с нормальной и стабильной массой тела осуществляется оценка предпочтительных продуктов и планируются первоначальные изменения. Этап II состоит из непрерывного психологического просвещения, связанного с дефицитом питательных веществ и последствиями для здоровья в результате ИОРПП. Происходит анализ приемлемого для пациента ассортимента продуктов и блюд и планируются дальнейшие изменения. На этапе III пациент вместе с терапевтом составляет список продуктов и ситуаций, который позволяет расположить их по степени значимости от наименее до наиболее неприятных. Дальнейшая экспозиция различными продуктами питания может происходить в сопровождении терапевта и продолжаться в домашних условиях. Для пациентов, которые не интересуются едой, интероцептивные воздействия используются для ознакомления пациента с телесными ощущениями, такими как те, которые связаны с наполненным желудком. Этап IV включает оценку прогресса и разработку плана предотвращения рецидивов [19, 20].