Дополнительные требования к регистрации ЭКГ в особых условиях

При выявлении зубца Q в одном из отведений III или aVF для дифференциации его позиционного или патологического характера необходимо провести регистрацию ЭКГ на высоте вдоха. В некоторых медицинских организациях установлены иные правила регистрации ЭКГ на вдохе (например, всем первичным взрослым пациентам), в таких случаях следует поступать согласно СОП медицинской организации. Для регистрации ЭКГ на вдохе пациента просят сделать максимальный вдох, задержать дыхание на его высоте и после стабилизации изолинии производят регистрацию как минимум отведений III и aVF в течение не менее 5 с. На одноканальных электрокардиографах допустимо регистрировать только отведение III. Такая запись ЭКГ должна быть промаркирована «На вдохе». Несмотря на противоречивые данные литературы [50, 51, 52] о диагностической ценности регистрации ЭКГ на вдохе для дифференциации позиционных зубцов Q, пока нет четких оснований отказываться от сложившейся практики сравнения зубцов Q в отведениях III и aVF при спокойном дыхании (или на выдохе) и на высоте вдоха.

При экстренной и неотложной регистрации ЭКГ с целью верификации нарушений ритма допустимо наложение электродов только на конечности, без наложения грудных электродов. В этом случае могут быть зарегистрированы только отведения I, II, III, aVR, aVL, aVF. Способ применим для экспресс-оценки наличия и характера сердечного ритма, жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости. После оценки клинической ситуации по отведениям от конечностей рекомендуется наложить грудные электроды, если это не будет препятствовать реанимационным мероприятиям, и зарегистрировать все 12 общепринятых отведений. Данная ЭКГ должна быть промаркирована с указанием времени, даты и места регистрации. Если зарегистрированы несколько ЭКГ подряд, желательно промаркировать их последовательностью чисел, начиная с 1.

При регистрации ЭКГ во время дефибрилляции или электроимпульсной терапии необходимо использовать только аппараты ЭКГ с рабочими частями типов BF или CF с защитой от дефибриллятора [4, 11, 40]. Такие рабочие части обозначаются специальными знаками (рис. 14). Знаки наносятся как на аппарат (чаще всего у разъема подключения кабеля пациента или на заводской табличке прибора), так и на кабель пациента. Признаком наличия защиты от дефибриллятора являются знаки в виде повернутых букв «Т», размещенные по сторонам от квадрата.

Рисунок 14. Символы маркировки рабочих частей аппаратов ЭКГ, которые могут 958 применяться при дефибрилляции или электроимпульсной терапии. Необходимо обратить внимание на знаки снаружи квадрата.

Игнорирование этого обязательного требования может:

• снизить эффективность дефибрилляции или электроимпульсной терапии;
• вызвать ожоги кожи у пациента;
• привести к получению электротравмы медицинским персоналом;
• привести к повреждению аппарата ЭКГ.

Грудные электроды, чтобы они сами и их провода не мешали выполнению разряда, рекомендуется на время дефибрилляции снять и установить их после завершения процедуры.

ЭКГ, зарегистрированные экстренно и неотложно, должны быть немедленно переданы медицинскому специалисту (врачу или фельдшеру), оказывающему экстренную или неотложную помощь пациенту. Такие ЭКГ могут быть идентифицированы и маркированы уже после их оценки и анализа специалистом, но только в случаях, исключающих возможность перепутать записи ЭКГ (например, при оказании экстренной помощи нескольким пациентам одновременно все зарегистрированные ЭКГ должны быть сразу же идентифицированы).

Есть сведения, что имплантаты молочной железы при расположении грудных электродов над их проекцией на переднюю грудную стенку могут искажать форму P-QRS-T [33, 34, 35, 36]. В случаях значительного объема имплантов грудные электроды с C₃ до C₆ лучше располагать ниже проекции имплантата, однако по тем же вертикальным линиям, которые определены в стандарте (таблица 2). ЭКГ должна быть промаркирована указанием диспозиции электродов.

Регистрация ЭКГ у пациентов с имплантированным или временным электокардиостимулятором, иным антиаритмическим или ресинхронизирующим устройством должна проводиться по возможности без использования электрокардиографических фильтров, которые могут исказить форму или подавить вывод спайков стимулов, а также повлиять на форму расположенных рядом элементов ЭКГ (зубец P, комплекс QRS). Некоторые аппараты ЭКГ имеют специальный режим обнаружения и отображения спайков стимулов, при возможности следует использовать аппараты с такой функцией.

При регистрации ЭКГ пациентам с ампутацией конечностей электроды на культю следует накладывать максимально дистально. При пользовании протезами не рекомендуется их снимать, в большинстве случаев электроды накладываются выше приемной гильзы протеза. Альтернативой может быть наложение электродов по Мейсону-Ликару или Хану, см. выше. Необходимо промаркировать диспозицию электродов.

Пациентам с поражениями кожи конечностей (трофические язвы, гнойничковые заболевания и т. п.) электроды следует накладывать максимально дистально, но за пределами области поражения кожи. Альтернативой может быть наложение электродов по Мейсону-Ликару или Хану, см. выше. Необходимо промаркировать диспозицию электродов.

При регистрации ЭКГ пациентам (как правило, хирургического профиля) с компрессионными или иммобилизационными повязками, ортезами, корсетами и т. п. на нижних и верхних конечностях и грудной клетке, которые нельзя снять на время регистрации ЭКГ, электроды накладываются:

• на конечности – максимально дистально, например, при компрессионных повязках на ногах с открытыми пальцами ног – на открытую часть стопы, при закрытых носках – непосредственно над компрессионным трикотажем, возможно, опустив его на время регистрации ЭКГ, или по Мейсону-Ликару или Хану;
• на грудную клетку – максимально близко к местам установки электродов по табл. 2.

В любом случае необходимо промаркировать диспозицию электродов на ЭКГ.

Внимание! При регистрации ЭКГ в динамике места установки электродов целесообразно оставлять одинаковыми.

Пациентам с внешними металлическими аппаратами для остеосинтеза и др. электроды следует накладывать проксимальнее мест установки металлоконструкций аппарата. Альтернативой может быть наложение электродов по Мейсону-Ликару или Хану, см. выше. В любом случае необходимо промаркировать диспозицию электродов на ЭКГ. При регистрации ЭКГ в динамике места установки электродов должны оставаться постоянными.

Если перемещение пациента из кресла или кресла-каталки на кушетку или функциональную кровать представляет существенные сложности и нет возможности отсрочить плановую регистрацию ЭКГ на время, когда пациент обычно находится в кровати, то допускается регистрация ЭКГ в положении сидя. При этом следует попросить пациента, насколько это возможно по его состоянию и конструкции кресла, отклонить спину назад. В таком случае необходимо промаркировать, что регистрация ЭКГ проводилась не в горизонтальном положении тела: «Сидя», возможно, уточнив положение торса.

Регистрация плановой ЭКГ покоя у пациентов, находящихся в прон-позиции или ином специальном положении тела, может проводиться как в специальном положении тела, так и в положении на спине. Перекладывание пациента на спину производится по согласованию с медицинским персоналом, оказывающим помощь пациенту в настоящий момент. Оценка динамики изменений ЭКГ возможна при одинаковом от регистрации к регистрации положении тела и расположения электродов. Решение о положении пациента во время регистрации ЭКГ принимает врач, назначающий регистрацию ЭКГ. При изменении схемы расположения (диспозиции) электродов и при регистрации ЭКГ в ином положении тела, кроме как на спине, ЭКГ должна быть промаркирована с указанием всех условий регистрации: положения пациента и диспозиции электродов.

Для выявления или верификации нарушений ритма может использоваться более продолжительная (до нескольких минут) регистрация ЭКГ покоя, в том числе и со скоростью 12,5 мм/с. Более низкая скорость не рекомендуется ввиду неудобства оценки зубцов, прежде всего, P. Как правило, такая регистрация ЭКГ выполняется по направлению на плановое исследование. Такой способ не является альтернативой амбулаторному (холтеровскому) мониторированию ЭКГ и другим методам.

Регистрация ЭКГ у пациентов с декстрокардией производится в стандартной позиции электродов, а затем зеркально относительно средней линии тела установке электродов для рук, ног, грудной клетки [49], поскольку при этой аномалии развития сердце (возможно и остальные внутренние органы) располагается зеркально, верхушка сердца расположена по правой среднеключичной линии. Такие ЭКГ необходимо промаркировать «Декстрокардия».

Регистрация ЭКГ у пациентов с декстропозицией (декстроверсия) производится при обычной установке электродов для рук, ног, грудные электроды располагаются над областью сердца [20, 49] в обычных местах. При этой патологии сердце и внутренние органы правильно сформированы, но в силу каких-то причин (опухоль, гидроторакс, выраженная деформация скелета и т. п.) сердце дистопировано, именно поэтому грудные электроды располагаются в обычной последовательности, но могут быть смещены вправо и расположены над областью сердца. Такие ЭКГ необходимо промаркировать «Декстропозиция».

Все рекомендации раздела: IIbC (УДД 4 УУР B)

В табл. 9 конспективно представлены основные рекомендации данного раздела. Таблица предназначена для создания на ее основе наглядных материалов.

Таблица 9. Основные рекомендации по регистрации ЭКГ в особых ситуациях