| № п/п | Контрольные показатели по блокам системы эпидемиологической безопасности | Норматив (пункт СанПиН 3.3686-21, СП 2.1.3678-20, МУ 3.1.3798-22), далее по тексту таблиц соответственно - СанПиН, СП, МУ | Альтернативный критерий оценки показателя (да, нет) или в баллах: соотвествует-3, не соответствует - 0 | Оценка показателя в баллах по матрице анализа риска |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Чек-лист 1. Набор и площади помещений, планировка моечно-дезинфекционного помещения, наличие и функционирование систем вентиляции и водоподготовки. | |
| 1.1. | Минимальный набор помещений. Соответствие их площадей нормируемым значениям | СП п.4.17, Приложение1; СанПиН п.3660 | | |
| имеется, соответствует | | | |
| эндоскопическая манипуляционная совмещена с кабинетом врача или моечным помещением и/или площади помещений занижены | | | |
| 1.2. | Соблюдение поточности технологического процесса обработки эндоскопов в моечно-дезинфекционном помещении/блоке | СанПиН п.3672 | | |
| поточность технологического процесса соблюдена | | | |
| нет четкого разграничения зон очистки и ДВУ | | | |
| 1.3. | Наличие раковин для мытья рук персонала в эндоскопической манипуляционной и в моечно-дезинфекционном помещении | СанПиН п.3666 МУ п.3.5. | | |
| имеются в каждом кабинете, используются только для мытья рук. | | | |
| отсутствуют раковины для мытья рук или используются не по назначению. | | | |
| 1.4 | Система вентиляции в моечно-дезинфекционном помещении | СанПиН п.3670 | | |
| общеобменная приточно-вытяжная вентиляция, обеспечивающая подачу чистого воздуха в зону ДВУ, а удаление из зоны очистки; локальная вытяжка на уровне моечных ванных с растворами химических средств | | | |
| вентиляция только естественная через фрамуги или подача воздуха общеобменной вентиляции осуществляется в зону очистки; отсутствие локальной вентиляции или ее неисправность | | | |
| 1.5. | Соответствие эндоскопической манипуляционной для исследований ДП и малой операционной классу микробиологической чистоты Б | СанПиН п.3665 | | |
| соответствует, приток воздуха в манипуляционную, преобладает над вытяжкой; воздух подвергается очистке на фильтрах или устройствах по очистке. | | | |
| не соответствует: приточно-вытяжная вентиляция не работает и/или очистка воздуха не проводится | | | |
| 1.6. | Проведение исследований верхних и нижних отделов ЖКТ и ДП в отдельных манипуляционных помещениях (за исключением сочетанных исследований под седацией) | СП п. 4.17.1. СанПиН п.3660 | | |
| Да. Для верхних и нижних отделов ЖКТ и ДП имеются отдельные манипуляционные | | | |
| В одной манипуляционной выполняются исследования ЖКТ и ДП или верхних и нижних отделов ЖКТ без седации | | | |
| 1.7. | Наличие помещения для временного пребывания пациента после амбулаторных оперативных вмешательств, соблюдение требуемой площади | СП 4.17.1 СанПиН п.3660 | | |
| Имеется, площадь соответствует требованиям СП | | | |
| Помещение отсутствует или его площадь занижена | | | |
| 1.8. | Выделение для исследований ДП отдельной манипуляционной | СП 4.17.2 СанПиН п.3660 | | |
| Имеется | | | |
| Нет | | | |
| | ИТОГО | | %Да или кол-во баллов от 0 до 24 | - |
| | интегральный показатель в баллах по таблице 2, 3 или 4 | | |
| Чек-лист 2. Организация мероприятий по контролю за ИСМП | |
| 2.1. | Производственный контроль в эндоскопическом отделении/кабинете | СанПиН п.3646 МУ п.10.1 | | |
| организован; программа (план) контроля разработана и осуществляется сотрудником, утвержденным Приказом руководителя МО | | | |
| не организован | | | |
| 2.2. | Наличие СОПов/инструкций по обработке разных моделей эндоскопов, находящихся на балансе МО | СанПиН п.3643 МУ п.7.7 | | |
| составлены для всех моделей и серий эндоскопов, соответствуют требованиям СанПиН и МУ и инструкциям производителя | | | |
| не составлены или составлены не для всех моделей эндоскопов | | | |
| 2.3. | Использование кодировки эндоскопов | СанПиН п.3647 МУ п.7.4. | | |
| каждому эндоскопу присвоен идентификационный код | | | |
| кодировка эндоскопов не проведена | | | |
| 2.4. | Документация цикла обработки эндоскопов | СанПиН пп.3648-9, Приложение №34; | | |
| Проводится в Журнале контроля обработки эндоскопов для нестерильных вмешательств | | | |
| документация обработки эндоскопов не проводится | | | |
| 2.5. | Контроль качества очистки эндоскопов | СанПиН п.3699(40), 3724-5 | | |
| постановка азопирамовой или другой регламентированной для этой цели пробы не реже каждого 10-го эндоскопа | | | |
| контроль не проводится или проводится с меньшей кратностью | | | |
| 2.6. | Валидация процесса очистки в МДМ | СанПиН п.3726 МУп.4.4. | | |
| Проводится с кратностью, рекомендованной МУ | | | |
| Не проводится | | | |
| 2.7. | Контроль эффективности рабочего раствора/готового к применению средства для ДВУ | СанПиН п.3695; МУ, приложение 2 | | |
| проводится не реже раза в день | | | |
| не проводится/проводится нерегулярно | | | |
| 2.8. | Контроль критических параметров цикла ДВУ | МУ, приложение 2 | | |
| контролируются температура рабочего раствора, содержание ДВ и время дезинфекционной выдержки | | | |
| отсутствие способов контроля одного или более параметров ДВУ | | | |
| 2.9. | Контроль эффективности цикла обработки эндоскопов | СанПиН п.3727; МУ пп.8.1, 8.2. | | |
| микробиологические исследования (смывы с обработанных эндоскопов) 4 раза в год | | | |
| не проводится или проводится с меньшей кратностью | | | |
| 2.10 | Микробиологический контроль качества самодезинфекции МДМ | МУ п.8.7. | | |
| Проводится 2р/год | | | |
| Не проводится/проводится с меньшей кратностью | | | |
| 2.11. | Результаты микробиологического контроля качества обработки эндоскопов за предшествующий год | СанПиН п.3727; МУ пп.8.3. | | |
| отсутствие высева санитарно-показательных и патогенных микроорганизмов из смывов; количество микроорганизмов в смывной жидкости из биопсийного канала менее 50КОЕ/мл | | | |
| выделение санитарно-показательной микрофлоры и/или сапрофитных микроорганизмов в смывной жидкости из биопсийного канала ≥ 50КОЕ/мл | | | |
| 2.12. | Анализ причин неудовлетворительных смывов с эндоскопов в соответствии с рекомендациями | МУп.8.5. | | |
| Проводится | | | |
| не проводится | | | |
| ИТОГО | Да/нет или кол-во баллов от 0 до 36 | |
| интегральный показатель в баллах для оценки уровня эпидбезопасности по таблице 2, 3 или 4 | | |
| Чек-лист 3. Техническое оснащение и материальное обеспечение эндоскопического отделения/кабинета (эндоскопы, технические средства для обработки и хранения, химические средства очистки и ДВУ) |
| 3.1. | Количество эндоскопов без учета списанных и подлежащих ремонту | СанПиН п.3580 МУ пп.7.3 и 7.3.1. | | |
| достаточное для выполнения планового количества эндоскопических исследований в смену с учетом полного цикла их обработки в соответствии с требованиями СанПиН и МУ | | | |
| недостаточное для выполнения планового количества эндоскопических исследований в смену с учетом полного цикла их обработки в соответствии с требованиями СанПиН и МУ | | | |
| 3.2. | Оснащенность санитарно-техническими приборами зоны очистки моечно-дезинфекционного помещения/блока | СанПиН п.3675 | | |
| количество моечных ванн в зоне очистки достаточно | | | |
| окончательная очистка проводится в емкостях или количество моечных ванн недостаточно | | | |
| 3.3. | Оснащенность зоны ДВУ моечно-дезинфекционного помещения/блока | СанПиН п.3676 | | |
| имеются емкости для ДВУ, ополаскивания бронхоскопов, моечные ванны для ополаскивания гастроинтестинальных эндоскопов после ДВУ и/или МДМ | | | |
| недостаточное количество емкостей, отсутствие моечной ванны для ополаскивания гастроинтестинальных эндоскопов после ДВУ | | | |
| 3.4. | Оснащенность отделения/кабинета МДМ | СанПиН пп.3676, 3687, МУ п.4.1 | | |
| МДМ имеются, исправны | | | |
| МДМ нет | | | |
| 3.5. | Использование в МДМ валидированных и указанных в эксплуатационной документации средств очистки и ДВУ | СанПиН п.3688 | | |
| Используются валидированные с МДМ средства очистки и ДВУ | | | |
| Используются невалидированные средства | | | |
| 3.6. | Наличие в МДМ цикла самодезинфекции, кратность проведения | МУп.4.7. | | |
| Имеется, проводится в строгом соответствии с инструкцией по эксплуатации МДМ | | | |
| Нет/самодезинфекция МДМ не проводится или проводится с меньшей кратностью | | | |
| 3.7. | Обеспечение водоподготовки в моечно-дезинфекционном помещении и/или МДМ | СанПиН п.3671 МУ п.3.5 | | |
| Установлены антибактериальные фильтры (не более 0,2мкм) для очистки воды в моечном помещении и/или в МДМ | | | |
| водоподготовка отсутствует | | | |
| 3.8. | Обеспеченность средствами очистки, используемые режимы | СанПиН п.3690 | | |
| в наличии необходимое количество средств, регламентированных СанПиН к применению для цели очистки эндоскопов самостоятельной или при совмещении с дезинфекцией | | | |
| | недостаточные запасы средств очистки/применение неразрешенных средств (с фиксирующими свойствами, в т.ч. на основе ГА, спиртов) | | | |
| 3.9. | Обеспеченность средствами ДВУ, используемые концентрации | СанПиН пп.3604-3605, 3692 | | |
| Имеется необходимое количество средств из групп альдегидсодержащих и кислородактивных соединений, применяются в спороцидных концентрациях | | | |
| средств недостаточно/используются нерегламентированные СанПиН средства, применяются в неэффективных режимах | | | |
| 3.10. | Обеспеченность средств ДВУ химическими индикаторами, кратность применения | СанПиН пп.3689, 3695 | | |
| имеются в наличии, применяются не реже 1раза в день | | | |
| Нет/имеются, но не используются или используются с нарушением кратности | | | |
| 3.11. | Обеспеченность этиловым или изопропиловым 70%спиртом | СанПиН п.3699 (5) | | |
| Имеется необходимое количество для сушки каналов эндоскопов после каждого цикла обработки | | | |
| спирт не применяется/применяется с другой кратностью | | | |
| 3.12. | Наличие и использование вспомогательных приспособлений (адаптеры, промывочные трубки) для обработки эндоскопов | СанПиН п.3699 (3) | | |
| имеются (не менее одного) для всех используемых моделей и серий эндоскопов разных производителей | | | |
| адаптеры есть не для всех моделей эндоскопов/количество их недостаточно для обработки/не используются | | | |
| | ИТОГО | Да/нет, кол-во баллов от 0 до 36 | |
| | интегральный показатель в баллах по таблице 2 | | |
| Чек-лист 4. Выполнение требований к технологии обработки эндоскопов |
| 4.1. | Предварительная очистка (объем проведения) | СанПиН п.3699(1) | | |
| проводится в полном объеме проводится с нарушением технологии (промываются не все каналы) | | | |
| 4.2. | Проведение теста на герметичность, кратность | СанПиН п.3699(2) | | |
| каждый цикл обработки перед окончательной очисткой ручным способом, в том числе при наличии данной опции в МДМ | | | |
| проводится с другой кратностью или не проводится | | | |
| 4.3. | Выполнение всех этапов окончательной очистки или окончательной очистки при совмещении с дезинфекцией ручным способом, в том числе перед циклом в МДМ | СанПиН п.3699 (6) МУ п.4.3. | | |
| выполняются в полном объеме | | | |
| не выполняются /сокращается объем | | | |
| 4.4. | Кратность применения моющих растворов для цели окончательной очистки как самостоятельного процесса | СанПиН п.3691 | | |
| однократно | | | |
| другая кратность | | | |
| 4.5. | Длительность применения растворов дезинфицирующих средств для цели окончательной очистки при совмещении с дезинфекцией | СанПиН п.3691 МУ п.3.2.2 | | |
| не более одной смены (8 часов) | | | |
| в пределах срока годности | | | |
| 4.6. | Окончательная очистка всех каналов эндоскопа вне зависимости от их использования при вмешательстве | СанПиН п.3658 | | |
| проводится | | | |
| не проводится очистка дополнительных каналов | | | |
| 4.7. | Использование для очистки каждого эндоскопа отдельной одноразовой щетки или стерильной многоразовой щетки | МУ приложение 2 | | |
| Выполняется | | | |
| каналы не очищаются или одна щетка используется для обработки нескольких эндоскопов. | | | |
| 4.8. | Сушка эндоскопа перед ДВУ ручным способом | СанПиН п.3696 | | |
| проводится каждый цикл обработки | | | |
| не проводится | | | |
| 4.9. | Соблюдение асептики при проведении ополаскивания и сушки эндоскопов, подвергнутых ДВУ | МУ, приложение2 | | |
| соблюдается | | | |
| не соблюдается | | | |
| 4.10. | Микробиологическое качество воды, используемой для ополаскивания бронхоскопов после ДВУ | СанПиН п.3699(5) | | |
| стерильная, очищенная на антимикробных фильтрах, | | | |
| Питьевая вода, дистиллированная | | | |
| 4.11. | Кратность использования воды для ополаскивания эндоскопов после ОО и ДВУ | СанПиН п.3699(5) | | |
| Однократно | | | |
| многократно в течение рабочей смены | | | |
| 4.12. | Досушивание эндоскопов после ДВУ 70% этиловым или изопропиловым спиртом | СанПиН п.3699(5) | | |
| проводится каждый цикл | | | |
| не проводится/проводится нерегулярно | | | |
| | ИТОГО | | Да/нет, кол-во баллов от 0 до 36 | |
| | интегральный показатель в баллах по таблице 2, 3 или 4 | | |
| Чек-лист 5. Выполнение требований к транспортировке и хранению эндоскопов |
| 5.1. | Условия и длительность хранения обработанных эндоскопов перед очередным исследованием в течение рабочей смены | СанПиН п.3699(9) | | |
| в собранном виде в стерильном материале на лотке или на кронштейне не более 3-х часов | | | |
| хранение в открытом виде на кронштейне и/или нарушение сроков хранения | | | |
| 5.2. | Условия хранения обработанных эндоскопов между сменами | СанПиН п.3699(10) | | |
| в специализированных шкафах для хранения/хранения и сушки эндоскопов или в стерильной упаковке в медицинских шкафах. | | | |
| в открытом виде | | | |
| 5.3 | Условия транспортировки эндоскопов по коридорам отделения или между отделениями МО | СанПиН п.3654 | | |
| в закрытом виде на лотке или в жестком контейнере в открытом виде на лотке или на руках | | | |
| | ИТОГО | | Да/нет, кол-во баллов от 0 до 9 | |
| | интегральный показатель в баллах по таблице 2 | | |
| Чек-лист 6. Выполнение требований к технологии обработки инструментов к эндоскопам. |
| 6.1. | Место проведения дезинфекции и предстерилизационной очистки | СанПиН п.3596 МУ п.6.4.1-2 | | |
| ЦСО медицинской организации, в моечно-дезинфекционном помещении эндоскопического отделения/кабинета | | | |
| в эндоскопической манипуляционной | | | |
| 6.2. | Место проведения стерилизации | СанПиН п.3602 | | |
| Дезинфекционное или стерилизационное помещения блока обработки эндоскопов или в ЦСО | | | |
| Другое | | | |
| 6.3. | Методы стерилизации | СанПиН пп.3603, 3605, 3606 | | |
| насыщенный пар под давлением, газовый на основе ЭО, формальдегида; паров пероксида водорода, в том числе плазменный метод; в растворе химических средств, регламентированных СанПиН | | | |
| другой метод, в том числе в озоновых стерилизаторах и пароформалиновых камерах | | | |
| 6.4. | Микробиологическое качество воды для ополаскивания инструментов после химической стерилизации в растворе/готовом средстве | СанПиН п.3605 | | |
| в стерильной емкости стерильной водой (ёмкости и воду используют однократно) | | | |
| другой способ | | | |
| | Итого | | Да/нет, кол-во баллов от 0 до 12 | |
| | интегральный показатель в баллах по таблице 2, 3 или 4 | | |
| Чек-лист 7. Кадровое обеспечение и обучение медицинских работников вопросам профилактики ИСМП в эндоскопии |
| 7.1. | Укомплектованность штата эндоскопического подразделения | МУ п.7.1. | | |
| штаты укомплектованы | | | |
| не все врачебно-сестринские бригады и/или моечное помещение укомплектованы персоналом | | | |
| 7.2. | Система непрерывного обучения медицинского персонала вопросам профилактики ИСМП | СанПиН п.3645; МУп.7.2 | | |
| внедрена, весь персонал обучен и имеет удостоверения установленного образца | | | |
| отсутствует, не все сотрудники обучены (никто не обучен) вопросам профилактики ИСМП в эндоскопии на сертификационных или краткосрочных циклах повышения квалификации с получением удостоверения установленного образца | | | |
| ИТОГО | | Да/нет, кол-во баллов от 0 до 6 | |
| интегральный показатель в баллах по таблице 2, 3 или 4 | | |
| Суммарный интегральный показатель по блокам I-VII по таблице №5 | | |