Раздел 1. БАЛЛОННАЯ ДИЛАТАЦИЯ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ

Абсолютным показанием к антеградным вмешательствам при стриктурах БДА является клиническая картина хронического рецидивирующего холангита в сочетании с признаками расширения внутрипеченочных желчных протоков, по данным инструментальных методов обследования. Относительным показанием можно считать рецидивирующий холангит без выраженного расширения желчных протоков при неэффективности консервативной терапии, направленной на нормализацию перистальтики петли тонкой кишки анастомоза.

К противопоказаниям относятся нарушения свертывающей системы крови и отсутствие безопасного доступа в желчные протоки. Основными показателями коагулограммы, определяющими необходимость подготовки пациента к вмешательству, являются: МНО более 2, уровень тромбоцитов менее 50х10⁹/л, уровень фибриногена ниже 1,5 г/л [11]; желательно также исследование тромбоэластограммы. При отсутствии же безопасного доступа в желчные протоки рекомендуется направить больного в специализированный стационар экспертного уровня.

Принципы выбора доступа в желчные протоки и техника его выполнения были подробно описаны в методических рекомендациях, посвященных чрескожной чреспеченочной холангиостомии (методические рекомендации «Чрескожная чреспеченочная холангиостомия» от 2019г ДЗМ). Манипуляцию осуществляют в условиях рентгенохирургической операционной или другого помещения, оснащенного передвижным рентгеноскопическим аппаратом типа С-дуга, ультразвуковым аппаратом и подводкой медицинских газов для проведения наркоза. Поскольку баллонная дилатация стриктуры является крайне болезненной процедурой, вмешательство необходимо проводить под наркозом с местным обезболиванием точки доступа. Выбор способа анестезии зависит в основном от состояния пациента и диаметра периферических желчных протоков: при отсутствии выраженного расширения (не более 2-3мм), а также при высоком расположении левой доли печени рекомендуется проведение интубационного наркоза с целью контроля дыхания пациента.

Основные расходуемые материалы для осуществления доступа в желчные протоки:

1. Пункционная атравматичная игла Chiba 18G;
2. Мягкий проводник 0,035inch с J-образным кончиком;
3. Бужи диаметром от 6-8Fr.

Важным моментом является обязательность взятия первых капель желчи для бактериологического исследования сразу после пункции желчного протока.

Для холангиографии желательно использовать неионные контрастные вещества (Омнипак, Ультравист и т.д).

Этапы доступа справа и слева показаны на рис 1.1.

Рис. 1.1. Холангиограммы формирования чреспеченочного доступа: а, б – через левую долю (а – пункция 3-го сегментарного желчного протока, б – проведение проводника), в-д – через правую долю (в – пункция 6-го сегментарного желчного протока, г – проведение проводника, д – проведение манипуляционного катетера).

Для реканализации стриктуры необходим дополнительный инструментарий: манипуляционный катетер длиной 40см, диаметром 4-5Fr (лучше – с усиленным рентгеноконтрастным кончиком), изогнутым под определенным углом, и проводник с гидрофильным покрытием диаметром 0,035inch. Эту процедуру желательно выполнять вдвоем: один оператор подводит кончик манипуляционного катетера непосредственно к стриктуре и начинает медленно вращать его, постепенно изменяя направление, в то же самое время второй оператор при каждом изменении положения катетера осуществляет поисково-толкательные движения проводником по типу «вперед-назад» в поисках канала.

После реканализации стриктуры оценивают ее локализацию и протяженность, а также рельеф и перистальтику кишки (рис.1.2).

Рис. 1.2. Холангиограммы реканализации стриктуры БДА: а – доступ через левую долю (3 сегмент), б – доступ через правую долю (6 сегмент).

Важно помнить, что гидрофильный проводник должен без особых усилий проходить через стриктуру. Если чувствуется сопротивление тканей и мягкий кончик проводника заламывается, то это, как правило, является признаком формирования ложного хода, что можно подтвердить контрольным контрастированием. Проводник следует извлечь, катетер подтянуть в супрастенотический отдел, после чего повторить попытки реканализации. В случаях неудачи, особенно если проводник стойко попадает в ложный ход, от дальнейших попыток на этом этапе необходимо воздержаться и ограничиться наружным желчеотведением. Эти попытки можно повторить через 5-7 дней после уменьшения отека тканей. Учитывая незначительный диаметр манипуляционного катетера и гидрофильного проводника, формирования желчных затеков можно не опасаться, однако, в любом случае больному показано проведение антибактериальной терапии.

NB! Если при контрастировании после реканализации стриктуры будет установлено, что у больного имеется не холедохоэнтероанастомоз, а холедоходуоденоанастомоз (ХДА), следует ограничиться наружным или наружно-внутренним дренированием без БД и направить пациента к специалисту по гепатобилиарной хирургии для решения вопроса о реконструктивной операции.

Далее в пункционном канале устанавливают интродьюсер 7-8Fr, дистальный кончик которого фиксируют непосредственно над стриктурой. Это необходимо для обеспечения большей жесткости чреспеченочного канала, исключения попадания желчи или крови в брюшную полость и более безопасного проведения через зону стриктуры баллонного катетера. В противном случае изгиб баллонного катетера на супержестком проводнике при проведении через плотную рубцовую стриктуру может привести к травме капсулы печени и/или формированию внутрипеченочной гематомы.

Баллонный катетер проводят через интродьюсер по проводнику в канал стриктуры. Рентгеноконтрастные метки баллонного катетера фиксируют так, чтобы стриктура располагалась четко между ними (рис 1.3).

Рис. 1.3. Рентгенограмма проведения баллонного катетера через интродьюсер (стрелками показаны рентгеноконтрастные метки на баллоне, двойная стрелка – кончик интродьюсера).

Далее к баллонному катетеру подсоединяют раздувающее устройство с манометром (рис.1.4) любой фирмы-производителя, в который предварительно был набран контрастный препарат в разведении 1:1, и начинают медленно раздувать баллон под периодическим рентгеноскопическим контролем и постоянным контролем давления в баллоне.

Рис. 1.4. Общий вид раздувающего устройства с манометром

В зоне стриктуры формируется так называемая «талия баллона», которая постепенно расправляется по мере нагнетания в него давления (рис. 1.5).

Рис. 1.5. Рентгенограммы постепенного расправления «талии» баллона (показана стрелкой).

Следует иметь ввиду, что быстрое нагнетание давления может привести к разрыву либо баллона, либо стенки протока в области стриктуры. В последнем случае это чревато развитием кровотечения в просвет протоков или в брюшную полость. Необходимо также учитывать параметры баллона, указанные на его маркировке – максимальное давление, которое могут выдержать его стенки. Кроме того, диаметр баллона должен соответствовать уровню локализации стриктуры: для общего желчного и общего печеночного протока используют баллон 10мм, для долевых – 8мм, для секторальных – 6мм.

Давление, при котором «талия» баллона полностью расправляется, необходимо зафиксировать в протоколе операции. Важным критерием также является протяженность стриктуры: более 5 мм считается протяженной стриктурой и перспективы на ее коррекцию с помощью рентгенохирургических методик сомнительные.

Если баллон не удается с первого раза расправить до конца из-за выраженной жесткости стриктуры, от продолжения манипуляции следует в настоящий момент воздержаться и произвести ее в следующий сеанс БД.

Завершают вмешательство установкой транспеченочного наружно-внутреннего дренажа. Диаметр дренажа изначально может составлять 8-10Fr. При этом целесообразно использование дренажа длиной 45-50см, дистальный кончик которого фиксируют максимально далеко в отводящей тонкой кишки, а на уровне внутрипеченочных желчных протоков предварительно формируют дополнительные боковые отверстия (рис.1.6). Важно избегать расположения боковых отверстий непосредственно на зоне анастомоза, так как это будет замедлять процесс эпителизации.

Рис. 1.6. Рентгенограмма при билобарно установленных наружно-внутренних дренажах. Стрелками показаны сформированные боковые отверстия.

Расположение кончика дренажа далеко в просвете кишки необходимо для снижения риска развития рефлюкс-холангита, если Ру-петля по каким-то причинам плохо перистальтирует (рис.1.7). Кроме того, рефлюкс кишечного содержимого может происходить из-за застоя содержимого в слепом конце Ру-петли.

Рис. 1.7. Холангиограммы установленного наружно-внутреннего дренажа на фоне плохой перистальтики отводящей петли тонкой кишки. Отводящая Ру-петля анастомоза расширена, перистальтика замедлена. Стрелкой показан расширенный слепой конец Ру-петли.

Заведение проводника далеко в отводящую петлю может быть связано с трудностями из-за складок слизистой, подвижности стенки кишки и/или образования дополнительных изгибов. Для этого приходится использовать более длинный манипуляционный катетер, который проводят по кишке вращательно-поступательными движениями. После расправления всех петель кишки на жестком проводнике (типа Lunderquist) устанавливают подготовленный заранее дренаж (рис.1.8).

Рис. 1.8. Рентгенограммы установки длинного наружно-внутреннего дренажа.

Если стриктура распространяется выше конфлюэнса желчных протоков (стриктура «-1»-«-2» по Гальперину Э.И.), необходимо осуществлять билобарный или трехсекционный (леводолевой проток, протоки переднего и заднего секторов правой доли печени) доступ в протоки и проводить сначала раздельную баллонную дилатацию, а затем – раздельное дренирование каждого долевого и/или секторального протока (рис. 1.9).

Рис.1.9. Рентгенограммы раздельного дренирования рубцовых стриктур: а – долевых протоков, б – протоков переднего и заднего сектора справа и леводолевого протока, в – секторальных протоков правой

Если по завершению дренирования признаков гемобилии нет, а отводящая Ру-петля анастомоза перистальтирует адекватно, то дренаж/дренажи можно сразу перекрыть. В противном случае в первые сутки-двое дренажи следует оставить на пассивный отток с высоким расположением желчеприемника (на уровне печени) для контроля за гемобилией. На 3-и сутки выполняют контрольную холангиографию, контролируя положения дренажа, сброс контрастного вещества в просвет кишки и ее перистальтику. При отсутствии осложнений и хорошем функционировании дренажей их можно перекрыть. В случаях плохой перистальтики отводящей петли возможна инфузия в дренаж физиологического раствора с Диоксидином 1,0%-20,0 (400мл в течение суток).

В первые же часы после вмешательства в любом случае необходимо назначение прокинетиков с целью профилактики рефлюкса кишечного содержимого в просвет желчных протоков. В первые сутки-двое можно назначать прозерин (при отсутствии противопоказаний), затем Тримебутин (агонист опиатных рецепторов) по схеме: 200мг 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 2 недель, затем по 100мг 3 раза в день в течение 12 недель.

Во всех случаях пациентам показана антибактериальная терапия: сначала препаратами широкого спектра действия, затем в зависимости от результата посева желчи.

При выписке пациентам следует рекомендовать, помимо прокинетиков или тримебутина, препараты уродезоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан по 750-1000мг в сутки), а также ежедневный уход за дренажными трубками. Он заключается в ежедневной смене асептической повязки с обработкой кожи вокруг дренажа растворами антисептиков (Бетадин, спиртовой раствор Хлоргесидина и т.п.) и введением в дренаж 1 раз в день 5мл физиологического раствора или Диоксидина-0,5%. Последнее необходимо для санации просвета дренажа от желчного осадка, но при этом аспирацию производить не стоит, так как это приведет к попаданию кишечного содержимого в просвет желчных протоков и развитию холангита.