Раздел 1. БАЛЛОННАЯ ДИЛАТАЦИЯ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ

Рис. 1.4. Общий вид раздувающего устройства с манометром

В зоне стриктуры формируется так называемая «талия баллона», которая постепенно расправляется по мере нагнетания в него давления (рис. 1.5).

Рис. 1.5. Рентгенограммы постепенного расправления «талии» баллона (показана стрелкой).

Следует иметь ввиду, что быстрое нагнетание давления может привести к разрыву либо баллона, либо стенки протока в области стриктуры. В последнем случае это чревато развитием кровотечения в просвет протоков или в брюшную полость. Необходимо также учитывать параметры баллона, указанные на его маркировке – максимальное давление, которое могут выдержать его стенки. Кроме того, диаметр баллона должен соответствовать уровню локализации стриктуры: для общего желчного и общего печеночного протока используют баллон 10мм, для долевых – 8мм, для секторальных – 6мм.

Давление, при котором «талия» баллона полностью расправляется, необходимо зафиксировать в протоколе операции. Важным критерием также является протяженность стриктуры: более 5 мм считается протяженной стриктурой и перспективы на ее коррекцию с помощью рентгенохирургических методик сомнительные.

Если баллон не удается с первого раза расправить до конца из-за выраженной жесткости стриктуры, от продолжения манипуляции следует в настоящий момент воздержаться и произвести ее в следующий сеанс БД.

Завершают вмешательство установкой транспеченочного наружно-внутреннего дренажа. Диаметр дренажа изначально может составлять 8-10Fr. При этом целесообразно использование дренажа длиной 45-50см, дистальный кончик которого фиксируют максимально далеко в отводящей тонкой кишки, а на уровне внутрипеченочных желчных протоков предварительно формируют дополнительные боковые отверстия (рис.1.6). Важно избегать расположения боковых отверстий непосредственно на зоне анастомоза, так как это будет замедлять процесс эпителизации.

Рис. 1.6. Рентгенограмма при билобарно установленных наружно-внутренних дренажах. Стрелками показаны сформированные боковые отверстия.

Расположение кончика дренажа далеко в просвете кишки необходимо для снижения риска развития рефлюкс-холангита, если Ру-петля по каким-то причинам плохо перистальтирует (рис.1.7). Кроме того, рефлюкс кишечного содержимого может происходить из-за застоя содержимого в слепом конце Ру-петли.

Рис. 1.7. Холангиограммы установленного наружно-внутреннего дренажа на фоне плохой перистальтики отводящей петли тонкой кишки. Отводящая Ру-петля анастомоза расширена, перистальтика замедлена. Стрелкой показан расширенный слепой конец Ру-петли.

Заведение проводника далеко в отводящую петлю может быть связано с трудностями из-за складок слизистой, подвижности стенки кишки и/или образования дополнительных изгибов. Для этого приходится использовать более длинный манипуляционный катетер, который проводят по кишке вращательно-поступательными движениями. После расправления всех петель кишки на жестком проводнике (типа Lunderquist) устанавливают подготовленный заранее дренаж (рис.1.8).

Рис. 1.8. Рентгенограммы установки длинного наружно-внутреннего дренажа.

Если стриктура распространяется выше конфлюэнса желчных протоков (стриктура «-1»-«-2» по Гальперину Э.И.), необходимо осуществлять билобарный или трехсекционный (леводолевой проток, протоки переднего и заднего секторов правой доли печени) доступ в протоки и проводить сначала раздельную баллонную дилатацию, а затем – раздельное дренирование каждого долевого и/или секторального протока (рис. 1.9).

Рис.1.9. Рентгенограммы раздельного дренирования рубцовых стриктур: а – долевых протоков, б – протоков переднего и заднего сектора справа и леводолевого протока, в – секторальных протоков правой

Если по завершению дренирования признаков гемобилии нет, а отводящая Ру-петля анастомоза перистальтирует адекватно, то дренаж/дренажи можно сразу перекрыть. В противном случае в первые сутки-двое дренажи следует оставить на пассивный отток с высоким расположением желчеприемника (на уровне печени) для контроля за гемобилией. На 3-и сутки выполняют контрольную холангиографию, контролируя положения дренажа, сброс контрастного вещества в просвет кишки и ее перистальтику. При отсутствии осложнений и хорошем функционировании дренажей их можно перекрыть. В случаях плохой перистальтики отводящей петли возможна инфузия в дренаж физиологического раствора с Диоксидином 1,0%-20,0 (400мл в течение суток).

В первые же часы после вмешательства в любом случае необходимо назначение прокинетиков с целью профилактики рефлюкса кишечного содержимого в просвет желчных протоков. В первые сутки-двое можно назначать прозерин (при отсутствии противопоказаний), затем Тримебутин (агонист опиатных рецепторов) по схеме: 200мг 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 2 недель, затем по 100мг 3 раза в день в течение 12 недель.

Во всех случаях пациентам показана антибактериальная терапия: сначала препаратами широкого спектра действия, затем в зависимости от результата посева желчи.

При выписке пациентам следует рекомендовать, помимо прокинетиков или тримебутина, препараты уродезоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан по 750-1000мг в сутки), а также ежедневный уход за дренажными трубками. Он заключается в ежедневной смене асептической повязки с обработкой кожи вокруг дренажа растворами антисептиков (Бетадин, спиртовой раствор Хлоргесидина и т.п.) и введением в дренаж 1 раз в день 5мл физиологического раствора или Диоксидина-0,5%. Последнее необходимо для санации просвета дренажа от желчного осадка, но при этом аспирацию производить не стоит, так как это приведет к попаданию кишечного содержимого в просвет желчных протоков и развитию холангита.

Следующий этап БД производят через 2,5-3 месяца. Так же под общим обезболиванием на мягком проводнике извлекают дренаж/дренажи, затем в области стриктуры устанавливают баллонный катетер и раздувают его до полного расправления «талии». Давление в баллоне, при котором это произошло, фиксируют в протоколе операции. Затем устанавливают наружно-внутренний дренаж/дренажи диаметром 14-16Fr, сформировав предварительно дополнительные боковые отверстия на уровне внутрипеченочных желчных протоков (рис. 1.10). В дальнейшем процедуру – БД и замена дренажа/дренажей повторяют каждые 2,5-3 месяца.

Рис.1.10. Холангиограммы установки наружно-внутренних дренажей после баллонной дилатации стриктуры. Боковые отверстия (показаны стрелкой) располагаются только на уровне просвета протоков

Критерием эффективности лечения является постепенное снижение показателя давления, при котором происходит полное расправление «талии баллона».

Критерием окончания лечения является отсутствие «талии баллона» при двух последовательных дилатациях. После второй такой манипуляции в протоках оставляют тонкий страховочный дренаж (5-7Fr), который извлекают через 7-10 дней амбулаторно при отсутствии клинической картины холангита.

Критерием неэффективности лечения является отсутствие положительной динамики давления в баллоне в течение трех последовательных манипуляций. Эта ситуация требует коллегиального обсуждения с хирургами-гепатологами для решения вопроса о выполнении реконструктивной операции или стентирования зоны стриктуры полностью покрытым нитиноловым стентом, что будет описано ниже.

Одной из причин неэффективности БД может являться наличие лигатуры в области анастомоза. Для того, чтобы оценить состояние анастомоза визуально, желательно выполнить антеградную чресфистульную холангиоскопию, методика которой тоже будет описана далее.

В случаях неудачи реканализации стриктуры следует ограничиться оставлением наружной холангиостомы и направить пациента в специализированный стационар, обладающий специалистами в области рентгенохирургии и гепатобилиарной хирургии. Наружная холангиостома позволит заранее сформировать транспеченочный канал для последующих попыток реканализации стриктуры, а кроме того, она является способом билиарной декомпрессии на этапе подготовки пациента к возможной повторной реконструктивной операции. Наличие дренажа в просвете протоков облегчает хирургу дифференцировку элементов печеночно-дуоденальной связки и обеспечивает страховочную функцию на вновь сформированном БДА.