Раздел 2. СТЕНТИРОВАНИЕ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ.

Согласно большому числу различных исследований и клинических рекомендаций оставление так называемых «потерянных» стентов в доброкачественных стриктурах должно быть категорически исключено [12]. Это неизбежно приводит к развитию септических осложнений, что обусловлено наличием инородного тела в просвете протоков, которое постепенно инкрустируется желчными солями. В то же время рефлюкс кишечного содержимого в просвет желчных протоков из Ру-петли анастомоза вызывает инфицирование желчи с последующим возможным формированием холангиогенных абсцессов печени (рис.2.1). Кроме того, важным отрицательным фактором длительного нахождения металлических стентов в просвете протоков является развитие грануляций вокруг их проксимального края, что становится причиной рецидива стриктуры [10]. По этой же причине установка непокрытых или частично покрытых металлических стентов при доброкачественных стриктурах неприемлема [10, 11].

Рис. 2.1. Рентгенограммы пациентки после билобарного стентирования рубцовой стриктуры непокрытыми нитиноловыми стентами: а – холангиограмма стентирования, б – КТ-грамма холангиогенных абсцессов печени (показаны стрелками), в – рентгенограмма после чрескожного дренирования абсцессов

Тем не менее, существуют резистентные билиарные стриктуры, которые плохо расправляются даже при повторных курсах БД. Для того, чтобы избежать длительного наружно-внутреннего дренирования желчных протоков, которое существенно ухудшает качество жизни пациентов, в отдельных случаях можно обсуждать вопрос о временной установке полностью покрытого металлического стента в области стриктуры. Однако, с учетом невозможности осуществления эндоскопического доступа при сформированных БДА на длинной Ру-петле (до 80см), возникает вопрос: как в последующем извлекать стент?

Сэтой целью был предложен способ чрескожной установки полностью покрытых металлических стентов на дренаже Pig-tail [13]. Суть методики заключается в том, что стент фиксируется в области стриктуры с помощью кольца дренажа Pig-tail, который проводится через просвет стента. С одной стороны, такая система на позволяет стенту сместиться в просвет кишки, с другой – сохраняет антеградный доступ в протоки. Корейские авторы устанавливали стенты с петлей, за которую их можно извлекать через 2,5-3 месяца с помощью биопсийных щипцов (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Фото из статьи Gwon DI [c]

Однако, учитывая, что петля не является рентгеноконтрастной, извлечение стента под рентгеноскопическим контролем может представлять трудности. Поэтому можно использовать обычные полностью покрытые металлические стенты (оптимально – покрытые не только внутри, но и снаружи для уменьшения травматизации эпителия протока), которые можно извлечь, захватив щипцами стенку или край стента.

Основным показанием для стентирования рубцовых стриктур БДА является отсутствие динамики давления внутри баллона при его расправлении в течение не менее, чем 3-х последовательных процедур БД. Важно помнить, что установка полностью покрытого стента в этой области возможна только при стриктурах «+1 – +2», чтобы избежать обтурации стентом долевых и/или секторальных желчных протоков (рис.2.3).

Рис. 2.3. Холангиограммы резистентных стриктур БДА: а – стриктура «0+1», б – стриктура «+2»

В то же время желательно предварительно выполнить антеградную холангиоскопию для визуальной оценки состояния анастомоза и выявления возможных причин неэффективности БД (например, лигатуры). Техника проведения данной манипуляции будет приведена в следующей главе.

Еще одним показанием для стентирования является рецидивирующее кровотечение из области анастомоза, которое может быть связано с травмой перихоледохеального сплетения во время БД.

Методика установки и извлечения стента.

Под общим обезболиванием на мягком проводнике в области стриктуры БДА медленно высвобождают стент из доставочного устройства, точно позиционируя проксимальные метки относительно конфлюэнса желчных протоков для исключения обтурации боковых протоков (рис. 2.4). Одновременно нужно контролировать положение дистального конца стента для уменьшения риска его смещения в просвет кишки.

Рис. 2.4. Рентгенограммы этапов установки стента: а – стент в доставочном устройстве, б – стент полностью высвобожден. Стрелками показаны рентгеноконтрастные метки по краям и в середине стента.

После извлечения доставочного устройства на том же мягком проводнике через просвет стента в кишку проводят дренаж «Pig-tail» диаметром 8,5 или 10Fr. Это нужно делать аккуратно, чтобы не сместить стент дистально. После удаления выпрямителя и проводника кончик дренажа затягивают ниткой, а затем подтягивают его таким образом, чтобы дистальный кончик стента упирался в кольцо «Pig-tail» (как бы «сидел» на нем) (рис. 2.5). Это с одной стороны не позволит стенту мигрировать в кишку, а с другой – сохранит чреспеченочный доступ в протоки.

Рис. 2.5. Рентгенограммы после установки страховочного дренажа под нижний край стента.

После фиксации дренажа к коже узловым швом его перекрывают. Пациента выписывают на 3 месяца с рекомендацией приема препаратов уродезоксихолевой кислоты и тримебутина.

По поводу длительности нахождения стента в области стриктуры в литературе нет единого мнения, этот срок составляет от 2 до 6 месяцев [13-16]. Оптимальным можно считать 3-х месячную продолжительность стентирования, после чего стент необходимо удалить для профилактики развития гранулематозной ткани в области его проксимального края и вторичного инфицирования.

Под общим обезболиванием холангиостомический дренаж на мягком проводнике извлекают, а в просвете стента или над его краем устанавливают интродьюсер 8-9Fr (рис. 2.6). По интродьюсеру проводят биопсийные щипцы и под рентгеноскопическим контролем захватывают стент изнутри за его стенку. Если удается схватить его за проксимальный край, то его извлекают через интродьюсер или вместе с ним одновременно (рис. 2.7). При этом необходимо контролировать положение проводника, чтобы сохранить чреспеченочный доступ.

Рис. 2.6. Рентгенограммы установки интродьюсера над верхним краем стента: а – справа, б – слева. Стрелкой показана рентгеноконтрастная метка на кончике интродьюсера.

Рис. 2.7. Рентгенограммы этапов извлечения стента: в – проксимальный край стента захвачен биопсийными щипцами, г – стент извлекается вместе с интродьюсером.

Если более доступен дистальный край стента, то его можно стянуть вниз в просвет кишки (рис. 2.8), откуда он выйдет естественным путем. Стент также можно извлечь из просвета кишки с помощью корзинки Дормиа (рис. 2.9).

Рис. 2.8. Рентгенограммы этапов низведения стента в просвет кишки: а – дистальный край стента захвачен биопсийными щипцами, б – стент низведен в просвет отводящей петли анастомоза, в – стент в просвете кишки (стрелкой показан кончик интродьюсера, с помощью которого стент удалось столкнуть из зоны БДА), г – перемещение стента по отводящей петле анастомоза

Рис. 2.9. Рентгенограммы извлечения стента с помощью корзинки Дормиа

После удаления стента в области анастомоза целесообразно оставить страховочный дренаж небольшого диаметра (до 8Fr) любой модификации на 7-10 дней, чтобы убедиться в отсутствии атак холангита (рис. 2.10).

Рис. 2.10. Контрольные холангиограммы после извлечения стента и установки страховочного дренажа. Отмечается свободный сброс контрастного вещества в просвет кишки через БДА.

Контрольные обследования после удаления стента необходимо проводить так же регулярно, как и после серии БД: сначала через 3, 6, 9 и 12 месяцев, затем ежегодно при отсутствии клинических проявлений холангита и/или желтухи.

Осложнения.

Осложнения, как правило, связаны с дистальной миграцией стента или с обтурацией боковых желчных протоков вследствие неправильного позиционирования проксимального конца стента. В первом случае, если стент не удалось сразу извлечь из просвета кишки и переустановить его, нужно использовать другой стент. Во втором случае необходимо попытаться сместить его немного вниз биопсийными щипцами через интродьюсер или извлечь его полностью и отказаться от стентирования, если расстояние между конфлюэнсом желчных протоков и БДА является недостаточным для фиксации проксимального конца стента.

Частота рецидивов стриктуры, по данным литературы, после стентирования составляет от 8 до 40% [13-16]. Однако прежде, чем предлагать больному повторную реконструктивную операцию, желательно произвести визуальную оценку состояния анастомоза с помощью антеградной холангиоскопии на предмет изучения причины рецидива (например, оставшаяся лигатура).

Таким образом, стентирование с использованием полностью покрытых нитиноловых стентов в отдельных случаях(!) может стать эффективным способом лечения рубцовых стриктур БДА.