Раздел 3. АНТЕГРАДНАЯ ХОЛАНГИОСКОПИЯ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ СТРИКТУРАХ БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ

Основными показаниями для выполнения антеградной холангиоскопии являются:

1. Конкременты в желчных протоках;
2. Невозможность реканализации рубцовой стриктуры под рентгеноскопическим контролем;
3. Исключение онкологического процесса в области стриктуры;
4. Визуальная ревизия зоны стриктуры при резистентных стриктурах.

Холангиоскопия, как правило, выполняется вторым этапом через 10-14 дней после формирования чрескожного доступа в протоки. Это необходимо для отграничения чреспеченочного канала с целью профилактики попадания желчи и крови в свободную брюшную полость. На это время пациент может быть выписан из стационара с последующей госпитализацией. Однако в случаях использования холангиоскопа Spyglass Discover манипуляцию можно осуществлять и в один этап, поскольку это требует меньшего расширения транспеченочного канала.

Следует иметь ввиду, что если выполнение холангиоскопии будет планироваться изначально (например, при холангиолитиазе), то доступ в протоки лучше осуществлять через правую долю печени. Тогда чреспеченочный канал будет более прямой и более удобный для последующих манипуляций (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Холангиограмма билобарного доступа в желчные протоки: ход правого дренажа прямой, левого – с двумя изгибами.

Для проведения антеградной холангиоскопии может быть использован любой короткий эндоскоп диаметром до 6мм (например, терапевтический бронхоскоп или гибкий уретероскоп). Однако появление в отечественных клиниках специального холангиоскопа для чрескожного доступа – Spyglass Discover – позволило расширить показания к исследованию и существенно уменьшить его травматичность.

Методика подготовки чрескожного чреспеченочного канала для антеградной холангиоскопии.

Исследование выполняется под общим обезболиванием (внутривенный или интубационный наркоз).

После контрольной холангиографии холангиостому извлекают на мягком или жестком проводнике. Следующей задачей является установка второго проводника, один из которых (мягкий) будет являться страховочным для исключения риска потери доступа, а второй (жесткий или супержесткий) – рабочим, по которому будет производиться установка интродьюсера. Эту манипуляцию можно осуществить посредством двухпросветного катетера (рис. 3.2), либо с помощью интродьюсера диаметром 8-10Fr. Оба проводника желательно низвести с помощью манипуляционных катетеров в просвет отводящей петли тонкой кишки для уменьшения риска их миграции.

Рис. 3.2. Общий вид двухпросветного катетера

Далее по жесткому проводнику проводят поэтапное расширение чреспеченочного канала. С учетом того, что стандартные короткие эндоскопы, которые могут быть использованы для ревизии желчных протоков, имеют диаметр 6мм, они не могут быть проведены через интродьюсер максимально возможного диаметра 18Fr. Поэтому для создания жесткого инструментального канала и исключения подтекания желчи или крови в свободную брюшную полость может быть использован набор почечных диляторов с кожухами фирмы СООК (рис. 3.3).

Рис. 3.3. Общий вид набора почечных диляторов с кожухами. Стрелкой показан катетер 8Fr, на котором осуществляется расширение чрескожного чреспеченочного канала.

Этапы выполнения антеградной холангиоскопии:

1. Установка на жестком проводнике длинного мягкого катетера с конусообразым кончиком (представлен в наборе, на рисунке показан черной стрелкой); этот катетер остается на проводнике до окончания бужирования и извлекается затем вместе с проводником; он необходим для уменьшения травмы капсулы печени, поскольку кончики бужей в данном наборе имеют вид «срезанного конуса»;
2. Поэтапное расширение чреспеченочного канала с использованием бужей возрастающего диаметра; этот процесс необходимо осуществлять аккуратно, но при этом каждый буж должен проходить через стенку протока;
3. Установка пластикового кожуха на буже 24Fr; кожух устанавливают по бужу вкручивающими движениями так, чтобы его дистальный кончик был фиксирован в просвете протока, а проксимальный – на поверхности кожи (рис. 3.4);
4. Извлечение бужа вместе с проводником и надетым на него мягким катетером и проведение холангиоскопии (рис. 3.5).

Рис. 3.4. Установка пластикового кожуха для проведения холангиоскопии: а – общий вид операционного поля, б – рентгенограмма. Один из проводников располагается в просвете кожуха, второй вне его – страховочный дренаж.

Рис. 3.5. Этап проведения холангиоскопии: а – общий вид, б – холангиограмма (в просвете протоков выявляются множественные дефекты контрастирования – конкременты)

При отсутствии такого набора можно проводить баллонную дилатацию чреспеченочного канала баллонными катетерами диаметром 8-10мм и длиной до 8см в зависимости от расстояния между капсулой печени и просветом желчного протока (рис. 3.6). В этих случаях перед баллонной дилатацией необходимо производить бужирование чрескожного канала до апоневроза бужами до 16-18Fr. Холангиоскоп затем проводится по проводнику уже через расширенный чреспеченочный канал.

Рис. 3.6. Рентгенограмма баллонной дилатации чреспеченочного канала

Для проведения холангиоскопии с помощью системы Spyglass Discover достаточно установки интродьюсера 12Fr по рабочему проводнику (рис. 3.7).

Рис. 3.7. Рентгенограммы этапов проведения холангиоскопии с помощью Spyglass Discover

Если во время основных этапов манипуляции произошла миграция интродьюсера из просвета протоков, следует восстановить доступ с использованием страховочного проводника.

Во всех случаях манипуляцию необходимо завершать установкой холангиостомы: прежнего диаметра (8-10Fr) при использовании Spyglass Discover и диаметром не менее 12Fr при большем расширении чреспеченочного канала. Если при контрольной фистулографии имеется хороший сброс контрастного вещества из внутрипеченочных желчных протоков, дренаж можно перекрыть или временно оставить на пассивный отток с высоким расположением желчеприемника (при гемобилии).

Методика выполнения антеградной холангиоскопии и внутрипросветных вмешательств.

С учетом специфики аппаратуры непосредственно холангиоскопию целесообразно выполнять совместно со специалистами по оперативной эндоскопии, владеющими методикой ретроградной холангиоскопии.

Исследование проводимся в водной среде с ирригацией стерильного физиологического раствора. Холангиоскоп проводят по каналу и осуществляют ревизию внутрипеченочных желчных протоков. При использовании стандартного интродьюсера необходимо открыть его боковой канал для свободного оттока избытка жидкости. Кожух же из набора почечных диляторов не имеет клапана на проксимальном конце и его просвета достаточно для оттока жидкости наружу.

При внутрипеченочном холангиолитиазе необходимо тщательно ревизовать протоки вплоть до субсегментарных для обнаружения мелких конкрементов (рис. 3.8). В случаях сформированного бигепатико-энтероанастомоза возможно проведение эндоскопа в контрлатеральную долю через просвет кишки.

Рис. 3.8. Рентгенограмма ревизии внутрипеченочных желчных протоков с помощтю ширококанального холангиоскопа

Конкременты могут быть извлечены корзинкой через интродьюсер или кожух, либо низведены (смыты) в просвет кишки (рис. 3.9). В последнем случае условием успешности манипуляции является баллонная дилатация анастомоза во время первичного доступа в протоки.

Рис. 3.9. Эндоскопическая холангиолитоэкстракция

Крупные конкременты могут быть раздроблены с использованием различных методов литотрипсии: гидравлической, лазерной и т.д. (рис. 3.10).

Рис. 3.10. Эндоскопическая картина литотрипсии с использованием лазерного литотриптора (вспышка показана стрелкой).

Механическая литотрипсия корзинкой Дормиа может быть эффективной при использовании ширококанального эндоскопа, через который можно провести стандартный инструментарий. Корзинки для Spyglass Discover не предназначены для литотрипсии, поэтому с их помощью можно фрагментировать только мелкие холестериновые конкременты или слепки желчи.

В случаях резистентной стриктуры БДА (отсутствие динамики расправления «талии баллона» при 3-х последовательных сеансах БД – см. раздел 1), при рецидивах стриктуры после успешного курса БД или рецидивирующем холангиолитиазе на фоне БДА необходима ревизия зоны анастомоза. Как правило, эти проявления связаны с вероятным использованием нерассасывающегося шовного материала при формировании анастомоза. С помощью холангиоскопии можно визуализировать лигатуры в области анастомоза и аккуратно извлечь их с помощью биопсийных щипцов (рис. 3.11).

Рис. 3.11. Эндоскопическая картина лигатуры в области БДА (показана стрелкой).

Холангиоскопия имеет большое значение при невозможности реканализации стриктуры БДА традиционным рентгенохирургическим способом, описанным в разделе 2. Если при холангиоскопии визуализируется место зарубцевавшегося анастомоза, его можно попытаться реканализировать под визуальным контролем с использованием проводников различного диаметра (рис. 3.12).

Рис. 3.12. Эндоскопическая картина стриктуры БДА: а – место предполагаемого анастомоза показано стрелкой, б – проведение проводника через стриктуру

При подозрении на онкологический процесс в области БДА выполняется внутрипросветная прицельная биопсия под контролем холангиоскопа (желательно, с помощью Spyglass Discover) биопсийными щипцами. В этих случаях проведение холангиоскопа через интродьюсер обеспечивает абластичность манипуляции. При использовании Spyglass Discover манипуляцию можно осуществлять в один этап, устанавливая интродьюсер 12Fr b не дожидаясь формирования чреспеченочного канала

Осложнения антеградной холангиоскопии

Осложнения связаны в первую очередь с риском развития кровотечения, особенно при использовании бужей большого диаметра (рис. 3.13).

Рис. 3.13. Эндоскопическая картина кровотечения из чреспеченочного канала.

Однако, при условии нормальных показателей свертываемости крови такое кровотечение можно остановить механически путем прижатия эндоскопа к месту источника кровотечения в сочетании с консервативной гемостатической терапией. Умеренная гемобилия после холангиоскопии обычно купируется консервативными мероприятиями.

Вторым опасным моментом, который может встречаться при расширении чреспеченочного канала до большого диаметра, является вероятность формирования ложного хода, если дренажный канал имеет изгибы (рис. 3.14).

Рис. 3.14. Формирование ложного хода во время расширения чреспеченочноно канала: а – показан чреспеченочных канал с двумя изгибами (доступ через 3 сегментарный проток); б – проведение бужа большого диаметра; в – установка кожуха; г – эндоскопическая картина, которая не соответтсвует картине просвета желчного протока

С учетом того, что клетки печени обладают хорошей способностью к регенерации, ложный ход, как правило, хорошо и быстро зарастает. В случае формирования в этой зоне гематомы лечение консервативное, а при инфицировании требуется дренирование под УЗ-контролем.

Для профилактики этих осложнений необходима более аккуратная работа при проведении бужей большого диаметра и более широкое использование баллонных катетеров для расширения чреспеченочного канала.

Таким образом, антеградная холангиоскопия позволяет существенно расширить как диагностические, так и лечебные возможности рентгенохирургических методик при билиарных стриктурах доброкачественного генеза. Комплексное использование современных технологий обеспечивает малотравматичный подход в коррекции различных проблем, связанных с нарушением функционирования билиодигестивных анастомозов.