Раздел 4. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Методика и эффективность вышеописанного рентгенохирургического способа лечения рубцовых стриктур БДА описывается в литературе, начиная с 1978г [17]. Представленный опыт отличается интервалом между БД и диаметром наружно-внутренних дренажей, однако, в целом принцип ведения этих больных общий практически у всех авторов, а частота рецидивов составляет от 8,5 до 16% [18], исключая серии больных, которым не проводилась БД, а только каркасное дренирование.

Представленный в настоящих методических рекомендациях опыт наблюдения за пациентами в течение более, чем 10 лет после вышеописанной коррекции рубцовых стриктур БДА также показал, что данная методика является высоко результативной. Частота рецидивов составила 6-7%.

Таблица 1. Результаты баллонной дилатации стриктур БДА, по данным литературы

*без БД стриктуры

Важным доказательством эффективности лечения стала визуальная оценка состояния соустья у нескольких больных с помощью системы Spyglass Discover, которая установила факт эпителизации анастомоза (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Эндоскопическая картина зоны анастомоза после курса БД

Очевидно, что существенным недостатком рентгенохирургического метода лечения является снижение качества жизни пациентов в течение нескольких месяцев, особенно при наличии двух и более чреспеченочных дренажей. Однако это компенсируется малотравматичностью вмешательства, небольшим койко-днем (не более 2-3 суток при повторных БД) и возможностью избежать повторной лапаротомии и реконструкции анастомоза, которая в этих случаях всегда является крайне сложной для выполнения и связана с большим риском развития рецидива стриктуры.

NB! В процессе лечения необходимо учитывать критерии эффективности, чтобы, при отсутствии таковой (нет динамики давления в баллоне, необходимого для расправления его «талии»), своевременно решить вопрос о реконструктивной операции.

По окончанию курса БД пациенты должны находиться под наблюдением: не менее 1 раза в год рекомендуется контроль биохимического состава крови, в первую очередь – показателей холестаза, и УЗИ. При появлении эпизодов холангита необходимо выполнить МР-холангиографию для получения изображения желчного дерева и гепатобилиосцинтиграфию (ГБСГ) для оценки транзита меченой желчи через анастомоз и далее по отводящей петле тонкой кишки.

При отсутствии признаков рецидива стриктуры причиной холангита может быть рефлюкс содержимого кишки при нарушении моторики Ру-петли, что, в свою очередь, может являться следствием спаечного процесса в брюшной полости или особенностей первичной реконструктивной операции: короткая кишечная петля, денервация петли, натяжение, слишком короткий или слишком длинный фиксированный «слепой конец» кишки и т.д. Частота рефлюкс-холангита, по данным литературы, составляет 7-13% наблюдений [19-20]. Важно помнить, что отсутствие своевременного лечения может приводить не только к рецидиву стриктуры, но и к развитию вторичного билиарного цирроза.

Радионуклидное исследование с бромезидой является единственным неинвазивным методом исследования, позволяющим «в режиме реального времени» регистрировать число и частоту рефлюксов, а также выявлять замедление пассажа желчи. В таких случаях пациенту следует назначить средства, стимулирующие перистальтику тонкой кишки. Препаратом выбора является агонист опиатных рецепторов – Тримебутин, который назначают в дозировке 200мг 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 2 недель, а затем по 100мг в том же режиме в течение 12 недель. Контрольное изотопное исследование в большинстве случаев показывает существенное уменьшение числа рефлюксов (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Сцинтиграмма прохождения меченой желчи через БДА: а – определяются множественные рефлюксы, б – картина после курса Тримебутина.

В отдельных случаях выраженный спаечный процесс приводит к стойкому холангиту, который не купируется приемом прокинетиков и антибиотиков. Тогда, даже при отсутствии стриктуры, может помочь длительное каркасное дренирование зоны анастомоза без БД, либо показана повторная реконструктивная операция.

В случаях рецидива стриктуры ситуацию необходимо обсудить со специалистом по гепатобилиарной хирургии. На первом этапе возможно проведение повторного курса БД (или временное стентирование полностью покрытым нитиноловым стентом) с предварительной визуальной оценкой состояния анастомоза (холангиоскопия), а при его неэффективности – выполнение повторной реконструктивной операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Лечение пациентов с рубцовыми билиарными стриктурами всегда требует мультидисциплинарного подхода, реализация которого возможна только в специализированных лечебных учреждениях третьего уровня.
2. В процессе проведения курса баллонных дилатаций стриктур БДА важно помнить о критериях эффективности и неэффективности и учитывать их для принятия решения о дальнейшей тактике лечения пациента.
3. При невозможности реканализации стриктуры БДА необходимо ограничиться наружным дренированием желчных протоков и направить пациента в специализированный стационар, обеспеченный кадровым составом экспертного уровня, а также соответствующим оборудованием и расходуемыми материалами.

С целью обеспечения принципа преемственности при лечении больных с рубцовыми билиарными стриктурами в 2016 году инициативной группой инициативной группой по согласованию с руководством Ассоциации хирургов-гепатологов (АХГ) России и стран СНГ был создан “Реестр пациентов с посттравматическими стриктурами желчных протоков России и стран СНГ” – https://pbds.info/ (Свидетельство о гос. регистр. №2020610448 от 15.01.20) [7]. На настоящий момент в реестре зарегистрировано более 300 пациентов из различных регионов России и стран СНГ. Предварительные результаты показали необходимость более широкого участия в программе врачей различных направлений, имеющих отношение к лечению больных с РБС. Это позволит накопить достаточный клинический материал и проводить регулярные мультицентровые многофакторные исследования с целью разработки единой тактики ведения этой тяжелой группы больных. Все специалисты, оказывающие помощь пациентам с РБС, призываются к участию в работе реестра.