АФС – системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся развитием рецидивирующих тромбозов (артериальных и/или венозных) и акушерской патологии (чаще синдрома потери плода), патогенетически связанных с синтезом аФЛ [55]. аФЛ – гетерогенная популяция аутоантител, распознающих антигенные детерминанты анионных и нейтральных фосфолипидов, и комплексные эпитопы, образующиеся в процессе взаимодействия фосфолипидов и фосфолипидсвязывающих белков плазмы крови. аФЛ являются серологическим маркером АФС и фактором риска развития тромботических осложнений и акушерской патологии при данном заболевании. В число лабораторных диагностических критериев АФС входят положительные результаты обнаружения ВА, и/или аКЛ классов IgG/IgM, и/или аβ2-ГП I классов IgG/IgM [9–10, 56–57]. IgA аКЛ и IgA аβ2-ГП I, антитела к другим ФЛ и кофакторным белкам (фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидилэтаноламину, фосфатидилхолину, смеси ФЛ, протромбину, белкам C, S, Z, аннексину V и др.) не включены в классификационные критерии АФС, однако обсуждается возможность использования некритериальных аФЛ в качестве дополнительных маркеров для диагностики серонегативного по ВА, IgG/IgM аКЛ и IgG/IgM аβ2-ГП I АФС. В ряде случаев обнаружение некритериальных аФЛ ассоциируется с пре-АФС (или вероятным АФС), который характеризуется наличием у больных сетчатого ливедо, хореи, тромбоцитопении, потерь плода, поражения клапанов сердца и может предшествовать развитию тромботических осложнений [56–57].
В 2023 г. ACR/EULAR разработаны новые классификационные критерии АФС [57], которые отличаются от предыдущих (Саппоро, 2006) [56] взвешенной оценкой в баллах и выделением обязательного критерия включения.
Критерий включения
- По крайней мере один клинический критерий (подтвержденный медицинскими документами) плюс положительный результат тестирования аФЛ (обнаружение ВА, или средних (40–79 ЕД) либо высоких (≥80 ЕД) уровней IgG/IgM аКЛ или IgG/IgM аβ2-ГП I) в течение 3 лет после выявления клинического критерия.
Если критерий включения имеется, применяются дополнительные критерии с оценкой в баллах (в диапазоне от 1 до 7 баллов каждый), которые подразделяются на 8 доменов (D):
- 6 клинических доменов (D1–D6) (макроваскулярные венозные тромбоэмболические нарушения, макроваскулярные артериальные тромбозы, микроваскулярные нарушения, акушерская патология, поражение клапанов сердца, гематологические нарушения – тромбоцитопения);
- 2 лабораторных домена (D7–D8).
D7. Выявление ВА в функциональных коагуляционных тестах
- Положительный ВА (однократный) (1 балл).
- Положительный ВА (персистирующий, с обнаружением в двух и более исследованиях с интервалом не менее 12 нед) (5 баллов).
D8. Персистирующее выявление IgG/IgM аКЛ и/или IgG/IgM аβ2-ГП I методом ИФА в двух и более исследованиях с интервалом не менее 12 нед
- Умеренно (40–79 ЕД) или высоко позитивные (≥80 ЕД) уровни IgM аКЛ и/или IgM аβ2-ГП I (1 балл).
- Умеренно позитивные (40–79 ЕД) уровни IgG аКЛ и/или IgG аβ2-ГП I (4 балла).
- Высоко позитивные (≥80 ЕД) уровни IgG аКЛ или IgG аβ2-ГП I (5 баллов).
- Высоко позитивные (≥80 ЕД) уровни IgG аКЛ и IgG аβ2-ГП I (7 баллов).
В рамках каждого домена учитывается критерий с наибольшим количеством баллов; для постановки диагноза АФС необходимо набрать не менее 3 баллов из клинических и не менее 3 баллов из лабораторных доменов.
Из новых классификационных критериев АФС ACR/EULAR – 2023 следует, что наибольшее значение для лабораторной диагностики АФС и прогнозирования высокого риска развития тромботических осложнений имеет повторное обнаружение ВА и высокопозитивных уровней IgG аКЛ и/или IgG аβ2-ГП I, наименьшее – однократная идентификация ВА и повторное выявление умеренно/высокопозитивных уровней IgM аКЛ и/или IgM аβ2-ГП I в крови.
ВА должен определяться в плазме в двух или более исследованиях с интервалом не менее 12 нед в фосфолипид-зависимых коагуляционных тестах стандартным методом, включающим несколько этапов:
а) удлинение фосфолипид-зависимого свертывания крови при использовании скрининговых коагуляционных тестов (активированное частичное тромбопластиновое время – АЧТВ, тест с ядом гадюки Рассела);
б) отсутствие нормализации времени свертывания по данным скрининговых тестов при смешивании с нормальной, лишенной тромбоцитов плазмой;
в) нормализация удлиненного времени свертывания крови при добавлении избытка фосфолипидов;
г) исключение других коагулопатий (наличия в крови ингибиторов фактора VIII или гепарина).
Исследование ВА следует выполнять и интерпретировать на основе рекомендаций Международного общества тромбозов и гемостаза (International Society of Thrombosis and Haemostasis – ISTH) [57, 58]. Для подтверждения присутствия ВА необходима трехэтапная процедура (скрининг – исследование смешивания – подтверждение) с использованием двух скрининговых тест-систем (времени свертывания плазмы с разведенным ядом гадюки Рассела – dRVVT и чувствительного АЧТВ с диоксидом кремния и низким содержанием фосфолипидов в качестве активатора). ВА считается положительным, если хотя бы одна из двух тест-систем дает положительный результат после всех трех этапов. Результаты тестирования ВА следует интерпретировать с осторожностью, поскольку во время приема антикоагулянтов (антагонисты витамина К, гепарин, пероральные антикоагулянты прямого действия, непрямой ингибитор фактора Ха) могут возникать ложноположительные и отрицательные результаты.
IgG/IgM аКЛ должны определяться в сыворотке в средних (40–79 ЕД) или высоких (≥80 ЕД) концентрациях, в двух и более исследованиях с интервалом не менее 12 нед с помощью стандартного ИФА, позволяющего выявлять β2 – ГП I-зависимые аКЛ [57].
IgG/IgM аβ2-ГП I должны определяться в сыворотке в средних (40–79 ЕД) или высоких (≥80 ЕД) концентрациях в двух и более исследованиях с интервалом не менее 12 нед с помощью стандартного ИФА [57].
Для обнаружения IgG/IgM аКЛ и IgG/IgM аβ2-ГП I в сыворотке крови следует использовать только стандартные методы ИФА; не рекомендуется применять другие технологии твердофазного иммунного анализа (ИБ, новые автоматизированные методы ХЛИА и МИА) из-за крайне низкой степени согласованности умеренно/высокопозитивных результатов тестирования [57].
IgG аКЛ (ДЧ 45–68 %; ДС 71–75 %; ППК 0,763) и IgM аКЛ (ДЧ 35–69 %; ДС 72–81 %; ППК 0,704) имеют умеренную чувствительность, но низкую специфичность для диагностики АФС. ВА (ДЧ 29–59 %; ДС 81–86 %; ППК 0,750–0,930) и IgG/IgM аβ2 – ГП I (ДЧ 23–60 %; ДС 83–97 %; ППК 0,821) являются более специфичными, но менее чувствительными диагностическими маркерами АФС по сравнению с IgG/IgM аКЛ [9–10].
Для прогнозирования риска развития тромботических осложнений наиболее важное значение имеет тестирование ВА (ДЧ 59–65 %; ДС 82–87 %; OР 3,04–7,62), IgG аКЛ (ДЧ 53–77 %; ДС 72–85 %; ППК 0,660–0,729; OР 2,49–6,42) и IgG аβ2 – ГП I (ДЧ 24–58 %; ДС 80–95 %; ППК 0,620–0,779; OР 2,4–9,8) [9–10].