ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА, КОДИРОВАНИЯ ПО МКБ-10 И УЧЕТ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19 В ИНФОРМАЦИОННОМ РЕСУРСЕ

Для обеспечения достоверного статистического учета при наличии у пациента коронавирусной инфекции или подозрения на нее заключительный клинический, патологоанатомический и судебно-медицинский диагнозы должны быть сформулированы в соответствии с правилами МКБ-10.

В статистике заболеваемости в конце эпизода оказания медицинской помощи из нескольких имеющихся у пациента заболеваний, при прочих равных условиях, должно быть выбрано только одно заболевание в качестве основного, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов (том 2, стр. 107).

Кодирование статистической информации при наличии подозрения или установленного диагноза COVID-19 осуществляется в соответствии с нижеследующим порядком:

U07.1 – Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов)

U07.2 – Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны)

Z03.8 – Наблюдение при подозрении на коронавирусную инфекцию

Z22.8 – Носительство возбудителя коронавирусной инфекции

Z20.8 – Контакт с больным коронавирусной инфекцией

Z11.5 – Скрининговое обследование с целью выявления коронавирусной инфекции

В34.2 – Коронавирусная инфекция неуточненная (кроме COVID-19)

В33.8 – Коронавирусная инфекция уточненная (кроме COVID-19)

Z29.0 – Изоляция

U08.9 – В личном анамнезе COVID-19

U09.9 – Состояние после COVID-19

U11.9 – Необходимость иммунизации против COVID-19

U12.9 – Вакцина против COVID-19, вызвавшая неблагоприятную реакцию

При наличии пневмонии, вызванной COVID-19, рубрики J12-J18 используются в качестве дополнительных кодов. При летальных исходах рубрики XXI класса (Z00-Z99) МКБ-10 не используются.

Первичная медицинская документация (Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях – форма № 025-1/у; Статистическая карта выбывшего из стационара – форма № 066/у) заполняется в установленном порядке. Дополнительные коды проставляются ручным способом в правом верхнем углу.

Примеры формулировки диагнозов и кодирование CОVID-19 по МКБ-10: Пример 1.

Основное заболевание: Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован (U07.1).

Фоновое заболевание: Сахарный диабет 2 типа с почечными осложнениями (E11.2). Осложнения: Двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония.

Пример 2 (только для этапного клинического диагноза).

Основное заболевание: Контакт с больным коронавирусной инфекцией (Z20.8).

Пример 3.

Основное заболевание: Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован (U07.1).

Осложнения: Двусторонняя пневмония. Cепсис.

Сопутствующие заболевания: Болезнь, вызванная ВИЧ, с туберкулезом и саркомой Капоши (B22.7).

Пример 4.

Основное заболевание: Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус не идентифицирован (U07.2).

Осложнения: Двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония, вызванная SARS-CoV-2.

Сопутствующие заболевания: Злокачественное новообразование средней трети тела желудка, cT3N0M0 IIб стадия (тубулярная аденокарцинома G1) (C16.2).

От правильности формулировки заключительного клинического, патологоанатомического или судебно-медицинского диагноза зависит кодирование и выбор первоначальной причины смерти.

В разных странах существует разный подход к формулировке патологоанатомического диагноза, выбору и учету причин смерти от COVID-19, что, вероятно, объясняет существенные различия в статистике смертности. При этом международные правила по кодированию COVID-19 в свидетельствах о смерти представлены в рекомендациях ВОЗ. Предварительный и окончательный патологоанатомические диагнозы формулируются в соответствии с приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354 «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» и клиническими рекомендациями Российского общества патологоанатомов «Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях» RPSA.1(2016), причем окончательный – после завершения гистологического исследования и получения результатов лабораторных исследований.

Правила и примеры формулировки диагноза и кодирования причин смерти при наличии у пациента новой коронавирусной инфекции COVID-19 изложены в «Методических рекомендациях по кодированию и выбору основного состояния в статистике заболеваемости и первоначальной причины в статистике смертности, связанных с COVID-19» (в актуальной версии).

В целях сбора сведений информации о пациентах с новой коронавирусной инфекцией, а также лицах с пневмонией, в том числе находящихся на амбулаторном лечении, разработана информационная система (далее – информационный ресурс), которая размещена по адресу: https://covid.egisz.rosminzdrav.ru/ .

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 31.03.2020 № 373 «Об утверждении временных правил учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» необходимо обеспечить предоставление медицинскими организациями сведений о лицах с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и лицах с признаками пневмонии. Сведения направляются в соответствии с порядком, изложенным в инструкции по внесению сведений в информационный ресурс, размещенной по адресу http://portal.egisz.rosminzdrav.ru/materials/3557, в установленные сроки:

В течение 2 ч с момента установления диагноза новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или госпитализации пациента с признаками пневмонии;

В течение 2 ч с момента получения результатов лабораторных исследований.

При внесении информации о пациенте необходимо указать:

а) Дату появления клинических симптомов; б) Диагноз (указывается код по МКБ-10); в) Дату постановки диагноза;

г) Наличие сопутствующих (коморбидных) заболеваний:

• Хронических заболеваний бронхолегочной системы;
• Хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы;
• Хронических заболеваний эндокринной системы;
• Онкологических заболеваний;
• ВИЧ-инфекции;
• туберкулеза;
• иных заболеваний.

д) Наличие беременности;

е) Сведения о вакцинации (грипп и пневмококковая инфекция (при наличии).

В ежедневном режиме необходимо обеспечить обновление медицинской информации о пациенте:

ж) Сведения о проводимом лечении:

• Противовирусное лечение;
• Респираторная поддержка (ИВЛ, ЭКМО); з) Уровень сатурации кислорода в крови; и) Тяжесть течения заболевания.

В случае смерти пациента

а) В течение суток заполняется раздел «Заключительный клинический диагноз»:

• Основное заболевание;
• Коморбидные, конкурирующие, сочетанные и фоновые заболевания;
• Осложнения (основного заболевания, коморбидных заболеваний) – при их наличии;
• Сопутствующие заболевания (при наличии).

б) В течение суток с момента проведения вскрытия заполняется раздел «Предварительный патологоанатомический (судебно-медицинский) диагноз» по результатам первого этапа патологоанатомического или судебно-медицинского исследования:

• Основное заболевание;
• Коморбидные, конкурирующие, сочетанные и фоновые заболевания;
• Осложнения (основного заболевания, коморбидных заболеваний) – при их наличии;
• Сопутствующие заболевания (при наличии);
• Скан-копия первой части протокола патологоанатомического вскрытия или выписка из результатов наружного и внутреннего судебно-медицинского исследования, содержащая патологические изменения, которые легли в основу постановки судебно- медицинского диагноза.

в) «Медицинское свидетельство о смерти»:

Часть I.

Строка «а» Болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти;

Строка «б» Патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины (при наличии);

Строка «в» или «б», если последняя не была заполнена, - Первоначальная причина смерти;

Строка «г» Внешняя причина при травмах и отравлениях (при наличии).

Часть II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием (при наличии).

г) После завершения патологоанатомического или судебно-медицинского исследования заполняется раздел «Заключительный патологоанатомический (судебно-медицинский) диагноз»:

• Скан-копия медицинского свидетельства о смерти;
• Основное заболевание;
• Коморбидные, конкурирующие, сочетанные и фоновые заболевания;
• Осложнения (основного заболевания, коморбидных заболеваний)  – при их наличии;
• Сопутствующие заболевания (при наличии);
• Скан-копия второй части протокола патологоанатомического исследования или выписка из результатов дополнительных лабораторных исследований в случае проведения судебно-медицинского исследования.

д) При внесении изменений в первое (предварительное или окончательное) «Медицинское свидетельство о смерти» (при необходимости в случае оформления повторного свидетельства взамен предварительного или окончательного) приложить скан-копию повторного медицинского свидетельства о смерти.

Для получения доступа к информационному ресурсу необходимо направить заявку на предоставление доступа по форме, приведенной в инструкции, на адрес электронной почты egisz@rt-eu.ru.