6.2. Особенности лечения больных раком печени и билиарного тракта на фоне цирроза печени
Сопроводительная корригирующая терапия осложнений фоновой патологии (в том числе цирроза) печени и опухолевого процесса увеличивает выживаемость больных ГЦР. В условиях длительного лекарственного лечения может возрастать клиническая значимость сопутствующего цирроза печени из-за усугубления портальной гипертензии и выраженности симптомов, ассоциированных с ней, декомпенсации функции органа. Декомпенсация цирроза печени конкурентно влияет на общую выживаемость больных, ухудшает переносимость лекарственного лечения. Рекомендуется регулярное, не реже 1 раза в мес., тщательное мониторирование функции печени, проведение активной профилактики и своевременное лечение осложнений цирроза печени (Клинические рекомендации Минздрава РФ по лечению цирроза печени, https://www.gastro. ru/userfiles/R_liver_cirrhosis.pdf).
При декомпенсированном циррозе — класс CP В-С (> 8 баллов) — лекарственное лечение, как правило, не проводится в связи с ожидаемой высокой токсичностью и отсутствием подтверждения увеличения выживаемости.
Декомпенсация цирроза печени на фоне противоопухолевого лечения иногда ошибочно расценивается как клиническое прогрессирование ПРП: при отсутствии убедительных признаков прогрессии опухоли необходимо активное лечение осложнений цирроза под наблюдением гастроэнтерологов / гепатологов.
При нарастании проявлений печеночной недостаточности (CP ≥ + 2 балла от исходного) противоопухолевое лечение следует приостановить на 10–15 дней, провести активную терапию осложнений цирроза под наблюдением гастроэнтеролога. При положительной динамике лечение может быть возобновлено с редукцией дозы препарата.
При стойком ухудшении функции печени (CP ≥ 9 баллов, развитие осложнений цирроза — нарастание энцефалопатии, асцит-перитонита, гипокоагуляции, гепаторенального синдрома, при признаках желудочно-кишечного кровотечения) противоопухолевое лечение завершается до клинически значимого улучшения состояния больного со срочной консультацией гастроэнтеролога.
Оценка показаний к возобновлению терапии ГЦР обсуждается с гастроэнтерологом / гепатологом только при условии возможности профилактики рецидива печеночной недостаточности.
Варикозное расширение вен пищевода / желудка II–III степени предполагает первичную профилактику желудочно-пищеводного кровотечения неселективными β-адреноблокаторами (предпочтение следует отдавать карведилолу). Лигирование варикозно расширенных (3 степени) вен пищевода проводится при неэффективности медикаментозного лечения, угрозе кровотечения и для вторичной профилактики рецидивного кровотечения. Рекомендуется регулярный — каждые 6–9 мес. и чаще у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе — эндоскопический контроль состояния вен пищевода / желудка у пациентов с известным диагнозом цирроза печени или тромбозом ствола воротной вены, получающим противоопухолевое лечение.
При снижении уровня альбумина плазмы < 28 г / л на фоне противоопухолевого лечения до плановой эвакуации значительного (> 5 литров) количества асцитической жидкости или после лапароцентеза рекомендуется заместительная курсовая терапия 20 % раствором альбумина (100–200 мл / день, № 5–8) до целевого уровня 35–38 г / л. Цирротический асцит хорошо контролируется адекватной диуретической терапией (например, спиронолактон до 400 мг / сут., фуросемид до 80–160 мг / торасемид до 20–40 мг, комбинации препаратов под контролем электролитов крови).
При циррозе печени НПВС используются строго по показаниям в минимально необходимой дозе короткими курсами и с крайней осторожностью.
Больным с декомпенсированной функцией печени (CP В / С > 7 баллов) проводится симптоматическая терапия осложнений цирроза и опухолевого процесса. Однако при выявлении раннего ГЦР (BCLC O / A) оправдана консультация трансплантолога.