Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество (при наличии) ____________________________________________________
Пол _________________________________
Дата рождения, возраст (полных лет) _______________________________________
Наличие установленной группы инвалидности _________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Место работы (учебы), должность (при наличии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование физкультурно-спортивной организации, где состоит членом
пострадавший (при наличии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Спортивный стаж, наличие спортивного разряда/звания (при наличии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Тип происшествия (травма/смерть) __________________________________________
Время происшествия ___ час. ___ мин.
Обстоятельства, при которых произошло происшествие, и причины их
обусловившие
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Предварительный диагноз/причина смерти, локализация и характер травмы <*>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Степень тяжести травмы <*> (легкая, средней степени, тяжелая, крайне
тяжелая) __________________________________________________________________
Оказанная первая или медицинская помощь <*> (какая, кем, когда и где)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Госпитализация (да/нет) ___________________________________________________
Наименование организации, направившей извещение ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи и ФИО:
Медицинский работник (при наличии)
____________________________________(_____________________)
Главный судья/судья/организатор мероприятия
____________________________________(_____________________)
--------------------------------
<*> Заполняется медицинским работником (при наличии).
Приложение N 8 к Порядку организации оказания
медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой
и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий
и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц,
желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом
в организациях и (или) выполнить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского
физкультурно-спортивного комплекса "Готов к труду и обороне" (ГТО)",
утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 23 октября 2020 г. N 1144н
(Рекомендуемый образец)
Журнал
регистрации случае оказания медицинской помощи
на физкультурных мероприятиях и спортивных
соревнованиях, мероприятиях по оценке выполнения
нормативов испытаний (тестов) комплекса ГТО
за ____________ 20... г.
| N п/п | Дата и часы проведения мероприятий | Наименование мероприятий | Наименование организации | Название объекта спорта | Число участников | Санитарная оценка условий проведения мероприятия | Число отстраненных от участия в мероприятии, причины отстранения |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| Число обращений за медицинской помощью | Из числа участников получили спортивные травмы | Госпитализировано | Претензии к судьям, организаторам, оргкомитету и как они разрешены | Ф.И.О. медицинских работников, обеспечивающих мероприятие | Подпись ответственного медицинского работника |
| участников | прочих | тяжелые | средней тяжести | участников | прочих |
| 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |