Печать медицинской организации
Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 23 октября 2020 г. N 1144н
(форма)
Название медицинской организации, штамп
Телефон, электронная почта
Медицинское заключение
о допуске спортсменов спортивной команды к участию
в спортивном мероприятии
Реестровый номер заключения ______________________
Название спортивной команды _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Спортивная организация ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид спорта/спортивная дисциплина __________________________________________
___________________________________________________________________________
Количество спортсменов ____________________________________________________
| N п/п | Фамилия Имя Отчество (при наличии отчества) | Дата рождения | Реестровый номер спортсмена | Реестровый номер индивидуального медицинского заключения | допущен/не допущен |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
Дата выдачи медицинского заключения _______________________________________
Ответственное лицо медицинской организации ____________/__________________/
Подпись Фамилия, инициалы
Печать организации