ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

Рис. 1. Определение подъема сегмента ST в различных отведениях (собственные данные)

Рис. 2. Определение подъема сегмента ST в отведении V₃R (собственные данные)

Среди них:

• блокада ножки пучка Гиса. При наличии на ЭКГ блокады левой ножки пучка Гиса ЭКГ-диагноз инфаркт миокарда затруднителен, но часто возможен, если имеются изменения со стороны сегмента ST. Наличие конкордантного подъема сегмента ST (например, в отведениях с преимущественно положительным QRS) считается одним из лучших ЭКГ-признаков продолжающегося инфаркта миокарда с окклюзией коронарной артерии [5]. Ранее записанные ЭКГ могут помочь определить, будет ли блокада левой ножки пучка Гиса "свежей" (и поэтому подозрение на текущий инфаркт миокарда будет высоковероятным). Блокада правой ножки пучка Гиса обычно не затрудняет выявление подъема сегмента ST;
• постоянный электрокардиостимулятор у пациента может также затруднить интерпретацию отклонений сегмента ST и потребовать проведения неотложной ангиографии для подтверждения диагноза и начала лечения. Перепрограммирование электрокардиостимулятора, позволяющее оценить изменения на ЭКГ при наличии собственного ритма сердца, может быть проведено пациентам, не полностью зависящим от электрокардиостимулятора;
• отсутствие изменений на ЭКГ. Иногда при острой окклюзии коронарной артерии "первичная" ЭКГ может не регистрировать подъем сегмента ST. Это происходит в тех случаях, когда ЭКГ записана через очень непродолжительное время после начала симптомов. Необходимы повторная регистрация ЭКГ или мониторинг сегмента ST;
• изолированный задний инфаркт миокарда. Инфаркт миокарда задней (нижнебазальной) локализации часто соответствует бассейну огибающей артерии с изолированной депрессией сегмента ST в отведениях с V₁ по V₃. Если это основные изменения, необходима запись дополнительных отведений V₇-V₉. Диагностически значимым будет подъем сегмента ST V₇-V₉ ≥0,05 мВ (≥0,1 мВ у мужчин моложе 40 лет). В таком случае диагностируется задний инфаркт миокарда, лечение должно быть такое же, как при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Выявление в отведении V₁ зубца R ≥ S, особенно в сочетании с депрессией сегмента ST, также требует исключения заднего инфаркта миокарда;
• обструкция ствола левой коронарной артерии. Регистрируется подъем сегмента ST в отведении aVR и/или V₁ и депрессия сегмента ST >0,1 мВ в восьми или более отведениях при отсутствии других изменений. Предполагается ишемия вследствие многососудистого поражения или поражения ствола левой коронарной артерии [19].