Процедуральные аспекты тромболитической терапии
Тромболитическая терапия проводится в тех случаях, если первичное чрескожное коронарное вмешательство невозможно провести в пределах рекомендуемых сроков. Тромболитическая терапия позволяет спасти 30 жизней из 1000 пролеченных пациентов, что является достаточно неплохим показателем. Принятие решения о проведении тромболитической терапии достаточно сложно для врача, так как имеется боязнь геморрагических осложнений. Действительно, частота таковых при применении тромболитической терапии значительно возрастает, причем в 0,9-1,0% случаев встречаются внутричерепные кровоизлияния. Противопоказания к тромболитической терапии перечисляются ниже.
Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии [1]:
-
ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;
-
ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 мес;
-
опухоль мозга, первичная и метастазы;
-
подозрение на расслоение аорты;
-
наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
-
существенные закрытые травмы головы в последние 3 мес;
-
изменение структуры мозговых сосудов, например артериовенозная мальформация, артериальные аневризмы.
Относительные противопоказания к тромболитической терапии [1]:
-
устойчивая, высокая, плохо контролируемая артериальная гипертензия в анамнезе;
-
наличие плохо контролируемой артериальной гипертензии (в момент госпитализации систолическое АД >180 мм рт.ст., диастолическое АД >110 мм рт.ст.);
-
ишемический инсульт давностью >3 мес;
-
деменция или внутричерепная патология, не указанная в "Абсолютных противопоказаниях";
-
травматичная или длительная (>10 мин) сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3 нед;
-
недавнее (в течение предыдущих 2-4 нед) внутреннее кровотечение;
-
пункция сосуда, не поддающегося прижатию;
-
для стрептокиназы - введение стрептокиназы, в том числе модифицированной, более 5 сут назад или известная аллергия на нее;
-
беременность;
-
обострение язвенной болезни;
-
прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше международное нормализованное отношение (МНО), тем выше риск кровотечения).
Не следует отождествлять относительные и абсолютные противопоказания к тромболитической терапии, т.е. относительные противопоказания не всегда должны быть поводом отказа от тромболитической терапии. При выявлении относительного противопоказания необходимо принимать решение исходя из конкретной клинической ситуации. Так, если у пациента обострение язвенной болезни при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST нижней локализации отсутствуют ангинозные боли, признаки сердечной недостаточности, от проведения тромболитической терапии целесообразнее отказаться. Наоборот, при переднем инфаркте миокарда с интенсивными загрудинными болями и обострением язвенной болезни целесообразнее выполнить тромболитическую терапию, так как вероятность неблагоприятного исхода, связанного с кардиальной патологией, высока.