Выявление бессимптомного поражения органов-мишеней
Обследование с целью выявления поражений органов-мишеней чрезвычайно важно, так как оно позволяет точно определить риск сердечно-сосудистых осложнений, проследить за состоянием больных в динамике, оценить эффективность и безопасность антигипертензивной терапии. В настоящее время накоплено очень много доказательств важнейшей роли бессимптомного поражения органов-мишеней в определении сердечно-сосудистого риска у лиц с повышенным АД и без него. Для выявления поражения органов-мишеней используют дополнительные методы исследования сердца, магистральных артерий, почек, головного мозга. Выполнение этих исследований показано в тех случаях, когда они могут повлиять на оценку уровня риска и тактику ведения пациента. В таблице 11 представлены данные о прогностической ценности при оценке сердечно-сосудистого риска, доступности, воспроизводимости результатов и соотношении "стоимость - эффективность" методов обследования, направленных на выявление поражения органов-мишеней у пациентов с артериальной гипертензией.
Сердце
Для оценки состояния сердца выполняются ЭКГ и эхокардиография. ЭКГ в 12 отведениях должна быть частью рутинного обследования всех больных артериальной гипертензией.
Ее чувствительность в плане выявления гипертрофии левого желудочка невелика. Гипертрофия левого желудочка, установленная по индексу Соколова-Лайона (SV1 + RV5 >3,5 мВ), модифицированному индексу Соколова-Лайона (самый большой зубец S + самый большой зубец R >3,5 мВ), RaVL >1,1 мВ или индексу Корнелла (произведение амплитуды и длительности комплекса QRS >244 мВ×мс), считается независимым предиктором сердечно-сосудистых событий [1]. Кроме того, с помощью ЭКГ можно выявить пациентов с признаками перегрузки левого желудочка, с ишемией миокарда, нарушениями проводимости, дилатацией левого предсердия и аритмиями, включая фибрилляцию предсердий, что означает более высокий риск [25][26][27].
Более чувствительным и специфичным методом оценки поражения сердца при артериальной гипертензии становится расчет индекса массы миокарда левого желудочка с помощью эхокардиографии1 [28]. Хотя эхокардиография и не лишена определенных технических ограничений, она более чувствительна, чем ЭКГ, в диагностике гипертрофии левого желудочка и помогает уточнить сердечно-сосудистый и почечный риск [29][30][31]. Следовательно, эхокардиография позволяет точнее стратифицировать общий риск и выбрать схему лечения. Адекватное исследование левого желудочка у больных артериальной гипертензией включает измерение толщины задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, конечного диастолического размера левого желудочка. Определение индекса массы левого желудочка позволяет выявить гипертрофию левого желудочка. Верхнее значение нормы для этого показателя составляет 115 г/м2 для мужчин и 95 г/м2 для женщин2 [1][28]. Расчет относительной толщины стенки или соотношения толщины стенки к радиусу левого желудочка (2 × толщина задней стенки/конечный диастолический размер) характеризует геометрию желудочка (концентрическая или эксцентрическая гипертрофия). По отношению толщины стенки левого желудочка с учетом величины индекса массы миокарда левого желудочка можно определить тип ремоделирования левого желудочка. Концентрическая гипертрофия левого желудочка: толщина задней стенки левого желудочка/размер левого желудочка >0,42 и увеличение индекса массы миокарда левого желудочка. Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка: толщина задней стенки левого желудочка/размер левого желудочка <0,42 и увеличение индекса массы миокарда левого желудочка Концентрическое ремоделирование: толщина задней стенки левого желудочка/размер левого желудочка >0,42 и нормальный индекс массы миокарда левого желудочка [1]. Прогностически наименее благоприятной считается концентрическая гипертрофия левого желудочка.