2.3 Лабораторная диагностика
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ТКИН, а также с установленным диагнозом ТКИН, проводить клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой для оценки лимфопении как диагностического критерия заболевания [1, 9, 13].
Комментарии: для пациентов с ТКИН в большинстве случаев характерна глубокая лимфопения менее 1000 кл/мкл, также может отмечаться анемия хронического воспаления различной выраженности (легкой до тяжелой степени тяжести).
Рекомендуется всем пациентам с ТКИН проводить биохимический анализ крови с обязательным исследованием общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, общего билирубина, АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ, ГГТ, глюкозы, амилазы, липазы, холестерина, калия, натрия и кислотно-щелочного состояния (КЩС, рН) для оценки тяжести соматического статуса и степени поражения органов [14].
Рекомендуется всем пациентам с ТКИН проведение микробиологического и вирусологического исследований различных сред организма для выявления сопутствующей патологии [15].
Комментарии: Серологические исследования у пациентов с ТКИН не информативны и не должны применяться. Вирусологический статус пациента характеризуется количественным определением вирусов CMV, EBV, HHV6 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в крови и ликворе, в бронхо-альвеолярном лаваже к вышеуказанным дополнительно вирусы респираторной группы (РС-вирус, аденовирус, метапневмовирус, коронавирус, вирус парагриппа), в кале и биопсийном материале слизистой ЖКТ - норовирус, аденовирус, ротавирус, астровирус, а также CMV, EBV, HHV6. Необходимо помнить, что отсутствие виремии не является свидетельством негативного вирусологического статуса, необходимо исследование соответствующих сред при поражении тех или иных органов пораженных (вплоть до проведения биопсии).
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ТКИН, а также с подтвержденным диагнозом ТКИН выполнять исследование концентрации основных классов сывороточных иммуноглобулинов (^А, IgM, IgG) для оптимального мониторинга претрансфузионного уровня IgG, а также выявления дисгаммаглобулинемии за счет повышения IgM по отношению к низким IgA и IgG [13, 14].
Комментарии: в большинстве случаев у пациентов с ТКИН с первых месяцев жизни выявляется гипогаммаглобулинемия. Однако, учитывая низкие возрастные нормы у детей первого года жизни, оценка уровня иммуноглобулинов нередко является малоинформативной в постановке диагноза ТКИН. Не стоит забывать также, что нормальные уровни IgG в первые месяцы жизни обусловлены персистенцией материнского иммуноглобулина, полученного трансплацентарно, и могут иметь место у младенцев с ТКИН. Даже при нормальной концентрации иммуноглобулинов при ТКИН их специфичность значительно страдает, что можно определить по низкому титру поствакцинальных антител в случае вакцинации ребенка.
Рекомендуется всем пациентам с ТКИН выполнения иммунофенотипирования основных субпопуляций лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD19+, CD3-CD16+56+, CD3+CD25+, CD3+HLA -DR+) для верификации диагноза [9, 12, 13, 15].
Комментарии: при проведении иммунофенотипирования значительное снижение Т-лимфоцитов встречается при всех формах ТКИН (менее 300 кл/мкл или менее 20% от общего количества лимфоцитов), однако число В-лимфоцитов и НК-клеток зависит от генетического дефекта, лежащего в основе ТКИН, и может быть вариабельным.
Также нормальное или близкое к нормальному общее число CD3+Tлимфоцитов отмечается при материнском химеризме. Однако, при расширенном иммунофенотипировании эти лимфоциты имеют фенотип клеток памяти CD3+CD4+CD45RO+\ CD3+CD8+CD45RO+.
Патогномоничным для Х-сцепленной формы ТКИН, обусловленной дефектом общей гамма цепи рецептора ИЛ2 является резкое снижение CD3+CD25+ субпопуляции Т-лимфоцитов.
Рекомендуется для всех пациентов с подозрением на ТКИН, а также при установленном диагнозе ТКИН анализ пролиферативной активности лимфоцитов в ответ на стимуляцию митогенами (реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ)) для выявления снижения пролиферативной активности [9, 12, 13].
Комментарии: для всех вариантов ТКИН характерно выраженное снижение пролиферативной активности лимфоцитов в ответ на митогены (менее 10% по сравнению с контролем).
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ТКИН определение маркеров нормального формирования Т-клеточного рецептора TREC (Т-cell excision circles) для выявления глубины Т-клеточного дефекта как дополнительного критерия постановки диагноза ТКИН [16, 17].
Комментарии: TREC являются критерием эффективности созревания и дифференцировки Т-лимфоцитов в тимусе. Концентрация TREC значительно снижена при всех видах ТКИН независимо от генетического дефекта (менее 50х105 лейкоцитов).
Рекомендуется всем пациентам с ТКИН определение материнского химеризма в Т-лимфоцитах (CD3+) методом FISH (у пациентов мужского пола) или HLA-типирования (у пациентов как женского, так и мужского пола) для подтверждения\исключения синдрома приживления материнских лимфоцитов (материнской «реакции трансплантат против хозяина») [18].
Комментарии: более чем у 40% пациентов с ТКИН развивается персистенция материнских Т-лимфоцитов, проникающих в организм пациента трансплацентарно, вызывая развитие синдрома приживления материнских лимфоцитов (материнской РТПХ. Это осложнение влечет за собой тяжелое поражение практически всех органов и систем пациента, в первую очередь кожи, кишечника, печени и требует в лечении интенсивной иммуносупрессивной терапии.
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом ТКИН проведение молекулярно-генетического исследования соответствующих генов для семейного консультирования [9, 13, 19, 20].
Комментарии: клинико-лабораторной картины, как правило, достаточно для подтверждения диагноза ТКИН. В связи с необходимостью немедленной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при ТКИН, генетическое подтверждение диагноза не требуется для ее проведения этого вида лечения, однако необходимо для последующего семейного консультирования. Выявление мутаций причинных генов проводится с помощью полимеразной цепной реакции и последующего секвенирования полученных продуктов или с применением методов секвенирования нового поколения (NGS), с последующим подтверждение дефекта методом ПЦР. В настоящее время используют таргетные панели, включающие в себя основные описанные гены, ответственные за развитие ПИДС (от 250 по 400 в зависимости от лаборатории), а также полное экзомное секвенирование. По методу Сэнгера проводят стартовое исследование гена IL2RG у лиц мужского пола с иммунофенотипом ТКИН (Т-В+NK-), при нормальной его последовательности, женском поле пациента и/или другом иммунофенотипе ТКИН и частоты встречаемости дефекта применяются панели NGS или полное экзомное секвенирование. При наличии подозрительных фенотипических симптомов необходимо исключать делецию короткого плеча 22 хромосомы (синдром Ди Георга) методом FISH.