4 Общие положения

4.6 СТРАТИФИКАЦИЯ НА ГРУППЫ РИСКА

Цель стратификации — выделение групп пациентов с благоприятным и неблагоприятным прогнозом заболевания и назначение риск-адаптированной терапии.

Прогноз заболевания и вероятность ответа на терапию определяется распространенностью патологического процесса, т.е числом пораженных органов, и вовлеченностью органов риска. К органам риска относят печень, селезенку, костный мозг. Наличие поражения органов риска устанавливается на основании критериев приведенных ниже.

Костный мозг/кроветворение: гемоглобин <100 г/л (<90 г/л у детей первого года жизни) при исключении железодефицитной анемии); тромбоциты <100х10⁹/л; лейкоциты <4,0х10⁹/л. Селезенка: увеличение >2 см из-под края реберной дуги (подтвержденное ультразвуковым исследованием).

Печень: увеличение >3 см из-под края реберной дуги (подтвержденное ультразвуковым исследованием) и/или нарушение функции печени (гипербилирубинемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение у-ГТП, ЩФ, АЛТ/АСТ, асцит, отеки) и/или гистологическое подтверждение.

Группа низкого риска: пациенты с локальным поражением одного органа/системы. Исключение: пациенты с локальным поражением, угрожающим функции органа (интракраниальный объем, сдавление спинного мозга).

Группа промежуточного риска: пациенты с поражением нескольких органов/систем без вовлечения органов риска. Пациенты с локальным поражением, угрожающим функции органа (интракраниальное объемное образование, сдавление спинного мозга). Пациенты с литическими очагами основания черепа, височной кости, основной кости, сосцевидного отростка, орбиты (указанная локализация поражения ассоциирована с высоким риском реактивации заболевания на территории ЦНС).

Г руппа высокого риска: пациенты с поражением >2 органов/ систем с вовлечением органов риска.

4.7 СТРАТЕГИЯ ТЕРАПИИ

Настоящие рекомендации разработаны на основании синтеза результатов международных исследовательских протоколов.

Группа низкого риска: основной подход — локальный контроль. При невозможности осуществления адекватного локального контроля по решению лечащего врача пациент может быть оставлен под динамическим наблюдением без терапии либо получать минимальную системную терапию.

Группа промежуточного и высокого риска: основной подход — системная комбинированная химиотерапия.

Основные препараты

• Винбластин — ингибитор микротрубочек, химиопрепарат растительного происхождения.
• Преднизолон — синтетический глюкокортикостероид.
• 6-Меркаптопурин — антиметаболит, аналог пурина.
• 2-Хлордезоксиаденозин - антиметаболит, аналог пурина
• Циатарабин - антиметаболит, антагонист пиримидина

Программа терапии в соответствии с группой риска

Группа низкого риска

Локальный контроль достигается хирургическим иссечением объемного образования/кюретажем остеолитического очага и введением кортикостероидов в очаг поражения. Для локального введения могут быть использованы любые инъекционные стероиды в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела по преднизолону. При невозможности полного удаления патологической ткани существуют две принципиальные опции: 1) дистанционная гамма-терапия на область образования в дозе 6—8 Гр; 2) монотерапия винбластином либо преднизолоном по решению лечащего врача.

Группа промежуточного и высокого риска

Основные принципы: системная химиотерапия препаратами винбластином и преднизолоном. Выделяют два этапа терапии: интенсивная фаза и поддерживающая терапия. Оценка ответа на терапию через 6,12,24 недели и по завершении поддерживающей терапии.

Контроль эффективности терапии

Сроки оценки ответа на терапию

Ответ на терапию и статус заболевания должны быть оценены через 6, 12, 24 нед от начала терапии и по завершении поддерживающей терапии. На этом сроке должно быть выполнено клиническое обследование в объеме, оговоренном ниже.

Объем обследования

• Физикальный осмотр и оценка общего клинического статуса.
• Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты.
• Биохимический анализ крови: АЛТ, ACT, билирубин общий/фракции, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина.
• Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс.
• Рентгенография пораженных областей скелета.
• КТ легких и исследование функции внешнего дыхания у пациентов с инициальным поражением легких.
• МРТ головного мозга у пациентов с инициальным поражением головного мозга/костей основания черепа/орбиты.
• МРТ спинного мозга у пациентов с инициальным поражением позвоночника;
• УЗИ брюшной полости.
• Общий анализ мочи с определением относительной плотности мочи.
• Оценка эндокринной функции.

Критерии оценки ответа на терапию

Полный ответ

Разрешение всех обратимых клинических и лабораторных проявлений заболевания. К необратимым изменениям относятся несахарный диабет, фиброз легких, склерозирующий холангит, цирроз печени. Сохранение инициальных остеолитических очагов на рентгенограммах при полной регрессии ассоциированного объемного образования не противоречит оценке ответа как полного.

Частичный ответ

• С улучшением: сохранение клинических и/или лабораторных проявлений заболевания при наличии положительной динамики показателей и отсутствии новых очагов поражения.
• Смешанный: регрессия части клинических и/или лабораторных проявлений заболевания при появлении новых очагов поражения.

Прогрессия заболевания

Отрицательная динамика со стороны клинических и/или лабораторных проявлений заболевания и/или появление новых очагов поражения.

Поражение органов риска

Лабораторные и/или инструментальные признаки нарушения функции печени, костного мозга, легких. При оценке поражения органов риска во время терапии необходимо четко дифференцировать изменения, ассоциированные с заболеванием от побочных эффектов химиотерапии и сопроводительной терапии.

Диспансерное наблюдение и катамнез

План диспансерного наблюдения представлен в табл. 3.

Таблица 3. Диспансерное наблюдение: сроки и объем обследования.