3.1. Хирургическое лечение
Решение о проведении оперативного вмешательства пациентам с инциденталомой надпочечника должно приниматься индивидуально. Сложные случаи по возможности должны разбираться на консилиумах специалистов разных направлений.
3.1.1. Рекомендовано проведение адреналэктомии в качестве стандарта лечения односторонних опухолей надпочечников с клинически значимым избытком гормонов.
3.1.2. При оценке показаний к хирургическому лечению у пациентов с доброкачественной аденомой надпочечников, ФАПК и заболеваниями, потенциально связанными с гиперсекрецией кортизола предлагается использовать индивидуальный подход. Должны учитываться возраст, уровень гиперсекреции, сопутствующие заболевания, риск операции и анестезии и желание пациента.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий:
В соответствии с клиническими рекомендациями, существует консенсус в отношении того, что опухоли надпочечников, приводящие к клинически значимому избытку гормонов (например, СК, ПГА или ФХ/ПГ), требуют хирургического лечения [21] [33] [60]. Для этих опухолей должны применяться те же правила в отношении хирургического доступа, что и для ГНО.
Показания к оперативному лечению СК:
Манифестная форма
При односторонних процессах эффективность адреналэктомии достигает почти 100%, в лечении гиперкортицизма, ассоциированного с высоким риском развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, инвалидизации и преждевременной смерти. При МДГН рекомендовано проведение односторонней адреналэктомии со стороны большего поражения, с последующей оценкой гормонального статуса для определения тактики ведения [21].
Показания к операции, опирающиеся исключительно на диагноз ФАПК при доброкачественных опухолях надпочечника активно дискутируются. В настоящий момент на основании опубликованных исследований определенности не достигнуто.
Высокая распространенность в популяции, особенно с увеличением возраста, таких коморбидных состояний, как АГ, остеопороз, СД, ожирение, в генезе которых может быть первопричиной гиперкортицизм - делает крайне затруднительной определение происхождения этих патологий при наличии инциденталомы с доказанной ФАПК. Индивидуальный подход имеет принципиальное значение для определения тактики ведения таких пациентов. “ЗА” операцию – молодой возраст больного, возможное отрицательное влияние ФАПК на вышеперечисленную коморбидность. “ПРОТИВ” – пожилой возраст, высокий риск оперативного лечения, отсутствие заболеваний, в генезе которых может участвовать гиперкортицизм [96].
Показания к оперативному лечению ПГА:
Односторонняя гиперпродукция альдостерона (альдостерон-продуцирующей аденомой)
Одностороннее эндоскопическое удаление надпочечника улучшает течение АГ, нивелирует гипокалиемию почти у 100 % пациентов с односторонними вариантами ПГА. Клиническое улучшение – нормализация/улучшение показателей АД в большинстве случаев наступает через 1-6 месяцев после односторонней адреналэктомии при альдостерон-продуцирующей альдостероме. [33].
Показания к оперативному лечению ФХ/ПГ:
Пациентам с надпочечниковой ФХЦ рекомендуется проводить эндоскопическую адреналэктомию. Для больших (более 8/10 см) и инвазивных опухолей предпочтителен открытый доступ во избежание повреждения капсулы опухоли и ее диссеминирования. Эндоскопическое удаление вненадпочечниковых ФХЦ/ПГ рекомендуется только в специализированных ведущих хирургических центрах, исключением являются неинвазивные параганглиомы малого размера [60]. Также, всем пациентам с ФХЦ/ПГ рекомендована предоперационная подготовка α-и β- адреноблокаторами, с последующей оценкой эффективности проводимой терапии (коррекция гиповолемического синдрома) непосредственно перед оперативным вмешательством.
3.1.3. Оперативное вмешательство при бессимптомных образованиях надпочечников с очевидными признаками доброкачественности по данным визуализирующих методов (в том числе с лабораторно доказанной ФАПК) не рекомендуется.
Комментарий:
Большинство инциденталом надпочечников - это нефункционирующие доброкачественные образования (например, аденомы, миелолипомы), которые не представляют опасности и, в большинстве случаев, не требуют хирургического вмешательства. Исключением являются объемные доброкачественные образования значительных размеров, компримирующие окружающие структуры.
Немногочисленные литературные данные, касающиеся длительного наблюдения пациентов (период наблюдения 2-5 лет) с доброкачественными ГНО надпочечников, показывают, что в 5-25% случаев отмечается тенденция к увеличению опухолей в размере, при этом лишь в 9% случаев рост составил более 1см [23] [32] [97] [98]. Опасность озлокачествления стремится к нулю. По данным мета-анализа, среди 32 исследований, включающих 4121 пациента с доброкачественными критериями ГНО и ФАПК, ни у одного из них в последующем не развился АКР [23].
Адреналэктомия при бессимптомной ФАПК не несет в себе клинической значимости, при этом возрастает вероятность ухудшения качества жизни: риски операции и анестезии, послеоперационная надпочечниковая недостаточность и необходимость ее коррекции.
3.1.4. При выявлении гормонально-неактивного образования надпочечника с злокачественным КТ-фенотипом рекомендовано оперативное лечение в наиболее короткие сроки после постановки диагноза. В качестве предоперационного обследования предлагается проведение ПЭТ-КТ с 18ФДГ для стадирования процесса и исследование уровней половых гормонов и их стероидных предшественников.
Комментарий:
В случае наличия в анамнезе онкологического заболевания и высокой вероятности метастатического поражения, когда образование надпочечников является потенциально единственным метастазом и его удаление представляется разумным с онкологической точки зрения (способствует улучшению качества/продолжительности жизни), то следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства.
Единственным возможным вариантом полного излечения при АКР в настоящее время является полное хирургическое удаление опухоли в кратчайшие сроки после ее обнаружения. Акцент на срочности оперативного вмешательства связан с быстрым увеличением размеров опухоли и высокой вероятностью метастазирования. Отмечается значительное снижение 5 и 10-летней выживаемости с каждой последующей стадией. Если на момент обнаружения опухоли метастазы не выявляются, то вероятность ремиссии заболевания безусловно выше [10].
Существуют немногочисленные, нерандомизированные, когоротные исследования, а также систематический обзор с мета-анализом по хирургическому лечению АКР, сравнивающих эндооскопическую и открытую адреналэктомию По результатам вышеуказанных работ, эндоскопическая операция по поводу локализованного АКР безопасна и эффективна, если ее проводят опытные хирурги в специализированных центрах в мультидисциплинарных командах. Пациентам с местнораспространенным процессом, большими опухолями (более 8 см) рекомендуется проводить открытую операцию с целью снижения риска повреждения капсулы и диссеминирования процесса. [99] [100] [101] [102] [103] [104] [105] [106] [107] [108],
Ввиду низкой специфичности и положительной прогностической ценности, остается дискутабельным вопрос о проведении ПЭТ с 18ФДГ всем пациентам с подозрением на злокачественное образование надпочечника. Несомненным преимуществом ПЭТ с 18ФДГ является визуализация всего тела в особенности за пределами грудной клетки и брюшной полости, особенно для отдаленных метастазов в кости. ПЭТ с 18ФДГ позволяет на дооперационном этапе определить распространенность опухолевого процесса. В качестве альтернативы возможно использование МСКТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастным усилением [10] [90].
Исследование гормональной активности опухоли надпочечника строго регламентировано и его результаты должны учитываться для планирования предоперационной подготовки и последующего ведения пациента (см. п..2.3; 3.1.5).
3.1.5. Периоперационое назначение глюкокортикоидов рекомендуется всем пациентам при хирургических вмешательствах по поводу опухолей надпочечников с доказанной ФАПК.
Комментарий:
Длительное течение ФАПК может привести к жизнеугрожающему состоянию (острой надпочечниковой недостаточности) после удаления источника избытка кортизола, это обусловлено подавлением выработки АКТГ и атрофией контрлатерального надпочечника. По данным систематического обзора Dalmazi и соавт. в послеоперационном периоде у всех пациентов с манифестным СК и у 50% пациентов с ФАПК развивается НН [29] [109].
Рекомендуется пери- и послеоперационная заместительная терапия глюкокортикоидами (предпочтительно гидрокортизоном) у пациентов с опухолью надпочечников с ФАПК даже при отсутствии клинических признаков избытка кортизола. В послеоперационном периоде доза глюкокортикоидов должна быть снижена индивидуально. Длительность заместительной терапии также индивидуальна, как правило пациенты возвращаются в состояние эукортицизма в течение года после операции [21] [31].
3.1.6. При двусторонних инциденталомах рекомендуется использовать аналогичные показания к оперативному лечению и принципы динамического наблюдения, что и при односторонних образованиях.
Комментарии:
Двусторонняя адреналэктомия ассоциирована с высоким риском смерти вследствие кризов надпочечниковой недостаточности, снижением качества жизни, пожизненной заместительной терапией, трудностью подбора оптимальных доз гормональных препаратов. При двусторонней ФХЦ данный вид лечения единственно эффективный, в отличие от двусторонней формы ПГА, где рекомендовано консервативное ведение пациентов (лечение препаратами АМКР) [33][60].
Двустороння адреналэктомия как единственный метод лечения МДГН был поставлен под сомнение в 2015 году, когда Debillion и соавт. опубликовали результаты по выполнению односторонней адреналэктомии у пациентов с манифестным гиперкортицизмом, вызванным МДГН. В ходе 5-летнего периода наблюдения у всех прооперированных пациентов наблюдалась стойкая ремиссия, что свидетельствовало о высокой эффективности односторонней операции [110]. Впоследствии данный результат был подтвержден в многочисленных работах [111][112][113]. При возникновении рецидива заболевания рекомендуется рассмотрение повторного хирургического вмешательства или терапевтического лечения, если оно представляется возможным.