3.1 Консервативное лечение
3.1.1. Лечение миокардита у пациентов с нестабильной гемодинамикой
Развитие нестабильной гемодинамики, кардиогенного шока наиболее часто сопровождает фульминантный миокардит.
Рекомендуетсяпациентов с фульминантным миокардитом, ЭКГ с изменениями сегмента ST (особенно подъемом ST) или с тяжелой сердечной недостаточностью госпитализировать в отделение интенсивной терапии, оснащенное аппаратами для сердечно-легочной реанимации и проведения ИВЛ [62].
Комментарии:перечисленные группы пациентов имеют худший исход [77]
Рекомендуетсяиспользование оксигенотерапии по показаниям [106, 109]
Комментарии:оксигенотерапия показана всем пациентам с SpO2 < 90% или PaO2 < 60 мм рт.ст. с целью коррекции гипоксемии. При проведении оксигенотерапии необходим контроль кислотно-основного состояния и SpO2.
Не рекомендуется рутинное использование оксигенотерапии всем пациентам, так как при отсутствии гипоксемии она приводит к развитию вазоконстрикции и снижению сердечного выброса [106].
Инвазивную вентиляцию легких следует рассмотреть у пациентов с острой декомпенсированной СН и респираторными нарушениями при отеке легких и / или низком уровне сердечного выброса.
Неинвазивная вентиляция легких может рассматриваться для лечения детей с острой сердечной недостаточностью, как с отеком легких, так и без него, в качестве дополнения к другим методам [110].
Преимуществом контроля вентиляции и оксигенации, обеспеченного неинвазивным методом в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях, является то, что исключается гипотония, связанная с использованием медикаментов, применяемых для седации и синхронизации с аппаратом ИВЛ [15] и снижается пред- и постнагрузка на левый желудочек по сравнению с использованием стандартной оксигенации через лицевую маску или назальные канюли.
Однако, при сохраняющейся дыхательной недостаточности с гипоксемией (PaO2 < 60 мм рт.ст.), гиперкапнией (PaCO2 > 50 мм рт.ст.) и ацидозом (pH < 7,35) рекомендуется интубация и перевод на ИВЛ [106].
Рекомендуетсякатетеризация центральной вены всем пациентам с кардиогенным шоком, что позволяет проводить измерение центрального венозного давления (ЦВД), сатурации центральной венозной крови кислородом и иметь доступ для введения инотропных и вазоактивных препаратов [110, 112].
Рекомендуетсяу пациентов с кардиогенным шоком немедленная оценка признаков гипоперфузии и постоянный мониторинг систолического артериального давления (САД), среднего АД, ритма, частоты дыхания и сатурации. В дополнение к САД следует тщательно контролировать пульсовое давление (рекомендуется оценка параметров с учетом возраста) [106, 112].
Рекомендуется для определения подходов к лечению острой сердечной недостаточности и медикаментозной тактики первоначально оценить состояния перфузии и ОЦК (волемический статус) пациента [107, 108].
Комментарии:Алгоритм выбора тактики лечения пациентов с острым миокардитом на основании исходного гемодинамического профиля представлен в приложении Б [107].
Краеугольным камнем лечения в острых случаях является достижение эуволемического состояния с адекватным сердечным выбросом. Соответственно основными группами препаратов являются инотропные и диуретические препараты [107, 108].
Пациенты могут иметь симптомы, связанные с перегрузкой жидкостью и/ или недостаточной перфузией. Важно иметь ввиду, что неадекватная (массивная) инфузионная терапия в условиях кардиогенного шока или острой сердечной недостаточности может ухудшить гемодинамику и состояние пациента [63].
Рекомендуется назначение диуретических препаратов при наличии задержки жидкости и с целью уменьшения преднагрузки у пациентов с дисфункцией желудочков [110].
Комментарии: Предпочтительна внутривенная инфузия #фуросемида**со стартовой скоростью 0,05 мг/кг/час, далее 0,1-0,4 мг/кг/час с титрование дозы по эффекту (целевой темп диуреза 3-3,5 мл/кг/час). При внутривенном болюсном введении доза 0.25–2 мг/кг каждые 6-12 часов.
Рекомендуетсявременная внутривенная инотропная поддержка у детей с кардиогенным шоком и у пациентов с признаками низкого сердечного выброса и гипоперфузии внутренних органов [110]
Комментарии:поврежденный миокард имеет ограниченный резерв сократительной способности, в связи с чем при использовании высоких доз инотропной поддержки может произойти гемодинамический коллапс.
Применение инотропных препаратов приводит к улучшению сердечного выброса и артериального давления, конечным результатом является увеличение потребления и потребности миокарда в кислороде [109].
Учитывая высокую частоту осложнений (тахисистолия, аритмии и т.д.), их следует использовать в качестве краткосрочной стратегии стабилизации и уменьшения выраженности симптомов. Одновременно с началом инотропной поддержки должен быть разработан план эскалации терапии до механической поддержки кровообращения и / или трансплантации сердца, если отсутствуют признаки значимого клинического улучшения [111, 113].
В настоящее время нет данных о преимуществе использования какого-либо из инотропных препаратов [62], однако, за рубежом в качестве терапии первой линии наиболее часто используют препарат Милринон, незарегистрированный для использования в Российской Федерации [113].
#Допамин** (АТХ C01CA04), #Добутамин** (АТХ C01CA07) могут использоваться в качестве первой линии экстренной терапии.
Aдреналин (#Эпинефрин**, АТХ C01CA24) и Норадреналин (#Норэпинефрин, АТХC01CA03) обладают схожими свойствами и играют роль в условиях рефрактерной гипотензии в дополнение к препаратам первой линии.
#Левосимендан** (АТХ C01CX08) можно назначать у детей с декомпенсированной сердечной недостаточностью, не отвечающих на традиционную инотропную терапию[62, 63, 107].
Инотропная терапия может рассматриваться для облегчения симптомов у пациентов в паллиативном статусе.
Использование инотропов для хронической терапии у детей с ХСН, кроме как мост к трансплантации, не рекомендуется [108, 110].
Вазодилататоры могут применяться у педиатрических пациентов с острой сердечной недостаточностью при отсутствии гипотензии и могут использоваться в сочетании с диуретиками для облегчения симптомов у пациентов с отеком легких [63, 110].