3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Комментарии:оксигенотерапия показана всем пациентам с SpO2 < 90% или PaO2 < 60 мм рт.ст. с целью коррекции гипоксемии. При проведении оксигенотерапии необходим контроль кислотно-основного состояния и SpO2.

Не рекомендуется рутинное использование оксигенотерапии всем пациентам, так как при отсутствии гипоксемии она приводит к развитию вазоконстрикции и снижению сердечного выброса [106].

Инвазивную вентиляцию легких следует рассмотреть у пациентов с острой декомпенсированной СН и респираторными нарушениями при отеке легких и / или низком уровне сердечного выброса.

Неинвазивная вентиляция легких может рассматриваться для лечения детей с острой сердечной недостаточностью, как с отеком легких, так и без него, в качестве дополнения к другим методам [110].

Преимуществом контроля вентиляции и оксигенации, обеспеченного неинвазивным методом в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях, является то, что исключается гипотония, связанная с использованием медикаментов, применяемых для седации и синхронизации с аппаратом ИВЛ [15] и снижается пред- и постнагрузка на левый желудочек по сравнению с использованием стандартной оксигенации через лицевую маску или назальные канюли.

Однако, при сохраняющейся дыхательной недостаточности с гипоксемией (PaO2 < 60 мм рт.ст.), гиперкапнией (PaCO2 > 50 мм рт.ст.) и ацидозом (pH < 7,35) рекомендуется интубация и перевод на ИВЛ [106].

Комментарии:Алгоритм выбора тактики лечения пациентов с острым миокардитом на основании исходного гемодинамического профиля представлен в приложении Б [107].

Краеугольным камнем лечения в острых случаях является достижение эуволемического состояния с адекватным сердечным выбросом. Соответственно основными группами препаратов являются инотропные и диуретические препараты [107, 108].

Пациенты могут иметь симптомы, связанные с перегрузкой жидкостью и/ или недостаточной перфузией. Важно иметь ввиду, что неадекватная (массивная) инфузионная терапия в условиях кардиогенного шока или острой сердечной недостаточности может ухудшить гемодинамику и состояние пациента [63].

Комментарии:поврежденный миокард имеет ограниченный резерв сократительной способности, в связи с чем при использовании высоких доз инотропной поддержки может произойти гемодинамический коллапс.

Применение инотропных препаратов приводит к улучшению сердечного выброса и артериального давления, конечным результатом является увеличение потребления и потребности миокарда в кислороде [109].

Учитывая высокую частоту осложнений (тахисистолия, аритмии и т.д.), их следует использовать в качестве краткосрочной стратегии стабилизации и уменьшения выраженности симптомов. Одновременно с началом инотропной поддержки должен быть разработан план эскалации терапии до механической поддержки кровообращения и / или трансплантации сердца, если отсутствуют признаки значимого клинического улучшения [111, 113].

В настоящее время нет данных о преимуществе использования какого-либо из инотропных препаратов [62], однако, за рубежом в качестве терапии первой линии наиболее часто используют препарат Милринон, незарегистрированный для использования в Российской Федерации [113].

#Допамин** (АТХ C01CA04), #Добутамин** (АТХ C01CA07) могут использоваться в качестве первой линии экстренной терапии.

Aдреналин (#Эпинефрин**, АТХ C01CA24) и Норадреналин (#Норэпинефрин, АТХC01CA03) обладают схожими свойствами и играют роль в условиях рефрактерной гипотензии в дополнение к препаратам первой линии.

#Левосимендан** (АТХ C01CX08) можно назначать у детей с декомпенсированной сердечной недостаточностью, не отвечающих на традиционную инотропную терапию[62, 63, 107].

Инотропная терапия может рассматриваться для облегчения симптомов у пациентов в паллиативном статусе.

Использование инотропов для хронической терапии у детей с ХСН, кроме как мост к трансплантации, не рекомендуется [108, 110].

Комментарии:у младенцев нутритивная поддержка должна обеспечивать калорийность около 150 ккал/кг/день, рекомендованы небольшие и частые приемы пищи, так как они лучше переносятся.

Детям раннего возраста при тяжелой сердечной недостаточности целесообразен временный переход на кормление через назогастральный зонд.

Для детей и подростков рекомендованныйкалораж составляет 25–30 ккал/кг/сут.

Может потребоваться больше или меньше калорий в зависимости от роста ребенка в ответ на их потребление.

Количество углеводов не должно превышать 6 г/кг/сутки, а липидов - 2,5 г/кг/ сутки [114, 115].

Рекомендуетсяобеспечить потребление белка 1,5–2,5 г / кг для младенцев и 0,8–1,5 г / кг для детей старшего возраста [114].

Для коррекции недостаточности питания обязательно назначение специального лечебного питания в соответствии с рекомендациями диетолога

Больным в критическом состоянии необходимо обеспечить организм незаменимыми аминокислотами [109].

Ограничение потребления соли должно быть определено степенью сердечной недостаточности.

Уменьшение потребления солирекомендуетсявсемпациентам с острой сердечной недостаточностью, а также с отеками и задержкой жидкости [109, 110].

Комментарии:на сегодняшний день для лечения сердечной недостаточности используются иАПФ, β-блокаторы, диуретики, антагонисты минералокортикоидных рецепторов [110]. Диуретики используются для лечения задержки жидкости, связанной с дисфункцией желудочков и, соответственно, снижения преднагрузки, иАПФ уменьшают постнагрузку за счет антагонизма ренин-ангиотензинальдостероновой системы, β-блокаторы противодействуют патологическим эффектам хронической симпатического активации в миокарде и могут оказывать влияние на процессы ремоделирования ЛЖ.

В педиатрической практике из группы β-блокаторов наиболее эффективным является #Карведилол** (АТХ C07AG02), который помимо всего прочего обладает сосудорасширяющими свойствами из-за его дополнительного α-блокирующего действия и обладает кардиопротективным эффектом за счет опосредованного подавления активности провоспалительных цитокинов при остром миокардите [1].

иАПФ и β-блокаторы могут замедлить прогрессирование сердечной недостаточности и повысить выживаемость, однако, могут иметь место проблемы с их титрацией и переносимостью [108].

Несмотря на отсутствие достаточного количества рандомизированных проспективных исследований, иАПФ являются препаратами первой линии, а β-блокаторы являются препаратами второй линии для лечения детей.

Следуя рекомендациям для взрослых и не имея данных, относящихся к педиатрической популяции, антагонисты минералокортикоидных рецепторов также принимаются для лечения сердечной недостаточности у детей, в то время как диуретики следует использовать только для достижения эуволемического статуса [108].Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон**) применяется в дозах от1,5 до 3,5 мг/кг/сут в 1-4 приёма в комбинации с петлевыми диуретиками, для коррекции гипокалемии, усиления мочегонного эффекта.

Дигоксин не рекомендуется при лечении острого миокардита [1, 4]. Данное утверждение основано на исследовании MatsumoriAetal (1999) на животных, которое показало повышенный синтез провоспалительных цитокинов и повышенное повреждение миокарда при его использовании в высоких дозах [117].

Комментарии:основанием для использования противовирусной терапии является тот факт, что большинство случаев миокардита вызваны вирусными инфекциями [6].

Исходя из стадий патогенеза вирусного миокардита, противовирусная терапия обладает наибольшей эффективностью на самой ранней стадии миокардита [4].

Персистенция вируса в кардиомиоцитах рассматривается как самостоятельный негативный прогностический фактор, повышающий риск летального исхода

На сегодняшний день терапевтическая эффективность специфической противовирусной терапии при остром вирусном миокардите еще не была установлена в рандомизированных клинических исследованиях [5].

У пациентов с герпес-вирусной инфекцией, лечение Ацикловиром** (АТХ J05AB01), #Ганцикловиром** (АТХ J05AB06) и #Валганцикловиром** (АТХ J05AB14) может рассматриваться при рефрактерных к лечению случаях, хотя их клиническая эффективность при миокардите не доказана [6].