только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 5 / 17
Страница 4 / 5

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 

3.1.2. Лечение пациента с миокардитом и стабильной гемодинамикой

Рекомендуетсяпостельный режим (не менее 2 недель, а далее в зависимости от тяжести заболевания) с лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой без усилия до разрешения острой фазы [68].

Комментарии:интенсивная физическая нагрузка способствует усилению репликации вирусов, воспаления и некроза кардиомиоцитов, ремоделирования сердца, повышает риск внезапной смерти [6]. Постельный режим способствует снижению потребления кислорода [62].

Рекомендуется полноценное рациональное питание

Комментарии:у младенцев нутритивная поддержка должна обеспечивать калорийность около 150 ккал/кг/день, рекомендованы небольшие и частые приемы пищи, так как они лучше переносятся.

Детям раннего возраста при тяжелой сердечной недостаточности целесообразен временный переход на кормление через назогастральный зонд.

Для детей и подростков рекомендованныйкалораж составляет 25–30 ккал/кг/сут.

Может потребоваться больше или меньше калорий в зависимости от роста ребенка в ответ на их потребление.

Количество углеводов не должно превышать 6 г/кг/сутки, а липидов - 2,5 г/кг/ сутки [114, 115].

Рекомендуетсяобеспечить потребление белка 1,5–2,5 г / кг для младенцев и 0,8–1,5 г / кг для детей старшего возраста [114].

Для коррекции недостаточности питания обязательно назначение специального лечебного питания в соответствии с рекомендациями диетолога

Больным в критическом состоянии необходимо обеспечить организм незаменимыми аминокислотами [109].

Ограничение потребления соли должно быть определено степенью сердечной недостаточности.

Уменьшение потребления солирекомендуетсявсемпациентам с острой сердечной недостаточностью, а также с отеками и задержкой жидкости [109, 110].

Рекомендуетсясоблюдать питьевой режим.

Комментарии:ограничение потребления жидкости относительно физиологической потребности (таблица 6) должно быть определено тяжестью дисфункции миокарда и клиникой сердечной недостаточности.

Таблица 6. Физиологическая потребность в жидкости детей в зависимости от возраста[116]

Возраст Масса тела Ежедневная потребность в жидкости
мл мл/кг
3 дня 3.0 250-300 80-100
10 дней 3.2 400-500 130-150
6 мес 8.0 950-1000 130-150
1 год 10.5 1150-1300 120-140
2 года 14.0 1400-1500 115-125
5 лет 20.0 1800-2000 90-100
10 лет 30.5 2000-2500 70-85
14 лет 46.0 2200-2700 50-60
18 лет 54.0 2200-2700 40-50

Ограничение жидкости показано пациентам с отеками, рефрактерными к диуретической терапии, или с гипонатриемией [109].

Ограничение жидкости целесообразно для пациентов с острой сердечной недостаточностью, независимо от уровня натрия в сыворотке [110].

Рекомендуется лечение СН согласно действующим клиническим рекомендациям по терапии острой и хронической СН.

Комментарии:на сегодняшний день для лечения сердечной недостаточности используются иАПФ, β-блокаторы, диуретики, антагонисты минералокортикоидных рецепторов [110]. Диуретики используются для лечения задержки жидкости, связанной с дисфункцией желудочков и, соответственно, снижения преднагрузки, иАПФ уменьшают постнагрузку за счет антагонизма ренин-ангиотензинальдостероновой системы, β-блокаторы противодействуют патологическим эффектам хронической симпатического активации в миокарде и могут оказывать влияние на процессы ремоделирования ЛЖ.

В педиатрической практике из группы β-блокаторов наиболее эффективным является #Карведилол** (АТХ C07AG02), который помимо всего прочего обладает сосудорасширяющими свойствами из-за его дополнительного α-блокирующего действия и обладает кардиопротективным эффектом за счет опосредованного подавления активности провоспалительных цитокинов при остром миокардите [1].

иАПФ и β-блокаторы могут замедлить прогрессирование сердечной недостаточности и повысить выживаемость, однако, могут иметь место проблемы с их титрацией и переносимостью [108].

Несмотря на отсутствие достаточного количества рандомизированных проспективных исследований, иАПФ являются препаратами первой линии, а β-блокаторы являются препаратами второй линии для лечения детей.

Следуя рекомендациям для взрослых и не имея данных, относящихся к педиатрической популяции, антагонисты минералокортикоидных рецепторов также принимаются для лечения сердечной недостаточности у детей, в то время как диуретики следует использовать только для достижения эуволемического статуса [108].Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон**) применяется в дозах от1,5 до 3,5 мг/кг/сут в 1-4 приёма в комбинации с петлевыми диуретиками, для коррекции гипокалемии, усиления мочегонного эффекта.

Дигоксин не рекомендуется при лечении острого миокардита [1, 4]. Данное утверждение основано на исследовании MatsumoriAetal (1999) на животных, которое показало повышенный синтез провоспалительных цитокинов и повышенное повреждение миокарда при его использовании в высоких дозах [117].

Рекомендуетсяэтиотропная терапия инфекции, подтвержденной бактериологическими, серологическими и/или молекулярно-биологическими исследованиями, с привлечением инфекционистов при принятии решения о назначении специфической терапии [3].

Комментарии:основанием для использования противовирусной терапии является тот факт, что большинство случаев миокардита вызваны вирусными инфекциями [6].

Исходя из стадий патогенеза вирусного миокардита, противовирусная терапия обладает наибольшей эффективностью на самой ранней стадии миокардита [4].

Персистенция вируса в кардиомиоцитах рассматривается как самостоятельный негативный прогностический фактор, повышающий риск летального исхода

На сегодняшний день терапевтическая эффективность специфической противовирусной терапии при остром вирусном миокардите еще не была установлена в рандомизированных клинических исследованиях [5].

У пациентов с герпес-вирусной инфекцией, лечение Ацикловиром** (АТХ J05AB01), #Ганцикловиром** (АТХ J05AB06) и #Валганцикловиром** (АТХ J05AB14) может рассматриваться при рефрактерных к лечению случаях, хотя их клиническая эффективность при миокардите не доказана [6].

При документированной вирусной этиологии генерализованного инфекционного процесса, на фоне которого подозревается поражение миокарда (при отсутствии данных биопсии миокарда), могут использоваться:

  • при Herpessimplex 1, 2 типа — Ацикловир** Новорожденным в физиологическом растворе в дозе 60 мг/кг/сутки доношенным, разделенной на 3 равных введения через каждые 8 часов. Недоношенным с постконцептуальным возрастом менее 30 недель – 40мг/кг в сутки, разделенные на 2 введения с интервалом 12 часов. Длительность лечения 14 суток при локализованной ВПГ-инфекции, 21 и более суток – при остальных клинических формах. При ухудшении состояния или нарастании симптоматики поражения ЦНС показано повторное введение препарата в том же режиме еще минимум в течение 7-10 суток под контролем ПЦР. В более старшем возрасте: 3 мес–12 лет – 25–40 мг/кг/сут; 12–18 лет – 15–30 мг/кг/сут в 3 введения. Курс – 2–3 недели. Препарат вводят под контролем клиренса креатинина, содержания мочевины и трансаминаз крови, клинического анализа крови. Для профилактики повреждения почек необходимо обеспечить адекватную гидратацию, оптимально вводить препарат внутривенно медленно в течение часа (предупреждение образования кристаллических преципитатов в почечных канальцах) [118, 119, 120].
  • При цитомегаловирусной этиологии – #Ганцикловир** 5-6 мг/кг внутривенно медленно в течение 1 часа каждые 12 часов 2 раза в сутки, продолжительность индукционного курса составляет 14–21 день, затем по возможности переходят на прием #Валганцикловира** внутрь 16 мг/кг (разовая доза) 2 раза в сутки, либо. В дальнейшем назначают поддерживающий курс#Ганцикловир** — 6мг/кг 5 раз в неделю или 5 мг/кг ежедневно. Продолжительность лечения определяют индивидуально. Возможен старт терапии с назначения #Валганцикловира**. Препарат назначается энтерально в дозе 16 мг/кг (разовая доза) 2 раза в сутки курсом от 6 недель до 6 месяцев в зависимости от тяжести заболевания и развития побочных эффектов (контроль гемограммы: еженедельно первые 6 недель лечения, далее на 8 неделе и ежемесячно в течение курса терапии; контроль уровня трансаминаз ежемесячно [118, 121-123].

В дополнение к терапии может быть использовано одновременное и последовательное использование Иммуноглобулина человека антицитомегаловирусного (АТХ: J06BB09) в разовой дозе 1-2 мл/кг каждые 48 часов №3-10 в зависимости от клинической ситуации [124].

Этиотропная терапия для лечения Эпштейн-Барр-вирусной инфекции не разработана, возможно использование препаратов альфа-интерферона, при тяжелых формах – Ацикловира**, ВВИГ [125].

Этиотропная терапия для лечения Парвовирусной В19 инфекции не разработана, при тяжелом течении может использоваться терапия ВВИГ в высоких дозах [126].

Пациенты с миокардитом, ассоциированным с ВИЧ-инфекцией, вирусом гепатита С или вирусом гриппа должны получать лечение общепринятыми противовирусными препаратами.

Пациенты с коронавирусной инфекцией (MERS-CoV, SARS-CoV, SARS-CoV-2) должны получать терапию в соответствии с действующими клиническими рекомендациями, возможные методы лечения в настоящее время изучаются [5].

В настоящее время проводятся исследования препарата Интерферон бета-1b** (АТХ L03AB08) для лечения вирусного миокардита, однако, данный препарат на сегодняшний день используется только у взрослых пациентовв случае доказанного наличия энтеровирусов в миокарде пациента [5, 127, 128]

В литературе описаны случаи успешного применения противовирусных препаратов Покапавир и Плеконарил, у новорожденных с энтеровирусным миокардитом [5], однако, данные препараты не зарегистрированы в РФ.

При необходимости назначения антибактериальной терапии применяют препараты широкого спектра в стандартных дозировках (чаще защищенными пенициллинами, в сочетании с аминогликозидами, цефалоспоринами II, III, IV поколения) в течение 2–4 недель.

Не рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) для лечения миокардита.

Комментарии:имеют место доказательства, что при использовании НПВС отмечается увеличение репликации вируса, выраженности воспаления и смертности [129, 130].

Рекомендуется использование ВВИГ в острой фазе миокардита

Комментарии: в литературе описаны данные о положительных эффектах применения ВВИГ (повышение сократительной способности миокарда, уменьшение размеров ЛЖ, улучшение выживаемости), в связи с чем использование данной терапии в острой фазе миокардита может быть целесообразным, однако, в настоящее время отсутствуют проспективные рандомизированные контролируемые исследования, подтверждающие эффективность использования ВВИГ при миокардите у детей, а также его влияние на исход и прогноз заболевания в педиатрической популяции [126, 131-137].

Иммуноглобулин человека нормальный (для внутрисосудистого введения)** (АТХ

J06BA02) рекомендовано использовать ввысоких дозах –1-2 г/кг на курс [135, 136]

Рекомендуется применение глюкокортикостероидов (ГКС) для лечения отдельных групп миокардитов (аутоиммунный, гигантоклеточный, эозинофильный, гранулематозный), а также у пациентов с тяжелым рефрактерным течением заболевания.

Не рекомендуется использование ГКС в рутинной практике при лечении острого миокардита

Комментарии: в более ранних исследованиях сообщалось, что высокие дозы ГКС обладают терапевтическим эффектом при миокардите у детей и могут способствовать восстановлению систолической функции левого желудочка при остром миокардите [138-141]. Однако недавние обзоры и метаанализы показали, что терапия высокими дозами ГКС не оказывала значительного влияния на клинические исходы и не снижала уровень смертности [142-145].

ГКС, в том числе в структуре, комбинированной иммуносупрессивной терапии с использованием Азатиоприна** (АТХ L04AX01), Циклоспорина** (АТХ L04AD01), моноклональных антител, используются при лечении вирус-негативного: аутоиммунного, эозинофильного, гигантоклеточного, гранулематозного миокардита [4].

А также их назначение может обсуждаться в рефрактерных к терапии случаях с высоким воспалительным компонентом при отсутствии признаков вирусной репликации по данным ПЦР биоптата [6].

Иммуноабсорбция - метод, основанный на удалении антикардиальных антител, титр которых повышен у пациентов с аутоиммунными заболеваниями и острым аутоиммунным миокардитом. В настоящее время нет ни одного большого проспективного клинического исследования по оценке влияния этого метода на жесткие конечные точки, в связи с чем в настоящее время не рекомендовано использование иммуноабсорбции для лечения острого миокардита в качестве обязательного базового метода лечения. Однако, в небольших по численности контролируемых исследованиях иммуноабсорбция приводила к улучшению гемодинамических показателей и выраженности воспалительной реакции у пациентов с ДКМП [146, 147]. У детей в настоящее время данные методики не используются.

Рекомендуется при нарушениях ритма сердца назначение антиаритмической терапии в соответствии с национальными рекомендациями по лечению аритмий

Комментарии: перед назначением антиаритмической терапии необходимо в первую очередь провести коррекцию экстракардиальных причин (электролитный дисбаланс, метаболические нарушения и т.д.). Учитывая наличие побочных эффектов, антиаритмические препараты должны использоваться по строгим показаниям при клинически значимых аритмиях [110].

Основными патогенетическими механизмами развития аритмии у больных острым миокардитом являются электрическим нестабильность миокарда вследствие прямого цитопатического эффекта, ишемия из-за вовлечения коронарных сосудов, дисфункция межклеточного взаимодействия, нарушение метаболизма кальция и вовлечение проводящей системы в воспалительный процесс. Риск внезапной сердечной смерти у пациентов с острым миокардитом не всегда связан с тяжестью воспаления в миокарде и может сохраняться после разрешения острой фазы миокардита [5, 148, 149].

Не рекомендовано назначение антиаритмических препаратов, обладающих отрицательным инотропным эффектом, у пациентов с умеренной и выраженной дисфункцией миокарда. Рекомендовано применение антиаритмических препаратов III класса.

Рекомендуетсякоррекция электролитных нарушений.

Рекомендуетсякоррекция анемии пациентам с сердечной недостаточностью вследствие миокардита [62].

Комментарий: целесообразно рассмотреть возможность использования внутривенного железа для лечения железодефицитной анемии, а если анемия сохраняется после восполнения запасов железа - использования средств, стимулирующих эритропоэз, для лечения анемии у детей с сердечной недостаточностью [110]. Для оптимизации транспорта кислорода может потребоваться переливание эритроцитарной массы [15]

Нет никаких доказательств, подтверждающих использование внутривенного железа или средств, стимулирующих эритропоэз, для профилактики анемии, ассоциированной с наличием СН у детей [110].

Рекомендуетсяпри наличии показаний и отсутствии противопоказаний терапия препаратами из группы антиагрегантов, антикоагулянтов.

Комментарий:Рутинное использование антикоагулянтов у пациентов с систолической сердечной недостаточностью и без тромбоэмболических событий в анамнезе не рекомендуется [110].