Послеоперационные осложнения, их предупреждение и лечение

Рецидив гематомы

При краниотомии, несмотря на тотальное удаление ХСГ, частота их рецидивов составляет от 8% до 37% (31, 68, 76). При минимально инвазивной хирургии с закрытым наружным дренированием рецидивы ХСГ встречаются гораздо реже (2, 41, 64, 78, 80).

Фактором, способствующим возникновению повторных кровоизлияний на месте радикально удаленной гематомы, является плохое расправление длительно компримированного мозга. Это, в свою очередь, при перепадах внутричерепного давления может содействовать отслойке твердой мозговой оболочки по механизму ex vacuo, разрыву венозных сосудов и кровотечению, а также кровоизлияниям из остатков капсулы гематомы.

Симптоматика повторной компрессии мозга обычно развивается в сроки от 1 до 7 суток (преимущественно на 2-3 сутки) после операции. Ухудшение состояния больных, вызванное повторным формированием гематомы, проявляется в нарастании клинической декомпенсации на фоне углубления нарушений сознания, возникновении или усугублении пирамидной симптоматики, а также нередко развития фокальных эпилептических припадков. На вероятность скопления крови в месте удаленной гематомы может указывать и длительное отсутствие положительной динамики в состоянии больного с сохранением выраженной общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, о чем свидетельствуют “задержка” больного в определенной фазе клинической декомпенсации.

У больных, оперированных в фазе грубой декомпенсации, клиника повторных кровоизлияний обычно протекает с расстройствами сознания до сопора или комы и с быстрым присоединением стволовых дислокационных симптомов в виде пареза взора вверх, двусторонних патологических знаков, с нарушением витальных функций.

Важным является вопрос об остаточных объемах ХСГ после их дренирования. КТ в ближайшие 1-2 недели после операции на фоне значительного улучшения состояния больного обычно их обнаруживает. Однако динамический КТ контроль в пределах 1-3 месяцев после минимально инвазивной хирургии выявляет полное исчезновение остаточных гематом у подавляющего большинства больных (2).

По данным Т. Мarkwalder et al. (48, 50), наличие субдурального скопления жидкости в виде остаточных гематом наблюдалось у 78% больных в первые 10 суток после их хирургического лечения.

Большие объемы остаточных гематом в ряде случаев могут ошибочно восприниматься как показание к повторному вмешательству. Однако, по мнению С. Probst (59), А. Potapov et al. (3) и других авторов, решение вопроса о реоперации должно базироваться, прежде всего, на динамике клинического состояния больного, а не на КТ данных, которые отражают естественную инволюцию ХСГ.

Отсутствие параллелизма между опережающем клиническим восстановлением и относительно отстающей нейровизуализационной картиной не должно восприниматься как рецидив ХСГ (3, 48, 62).

Наряду с этим следует заметить, что в большинстве случаев интраоперационно проводится промывание полости гематомы физиологическим раствором; таким образом, вероятно, более правильно говорить не об остаточных гематомах, а о субдуральном скоплении жидкости.

В послеоперационном периоде важна проблема коллапса мозга (длительного нерасправления мозга после удаления гематомы), являющегося одной из основных причин повторных кровоизлияний.

Первое упоминание о коллапсе мозга после удаления гематомы принадлежит W. Trotter (73), описавшему это состояние в 4 наблюдениях после эвакуации “кистозной геморрагии”.

Патофизиология нерасправления длительно сдавленного головного мозга остается недостаточно изученной. Обобщая существующие представления, можно предположить ряд факторов, участвующих в механизме возникновении мозгового коллапса. На первый план выдвигается длительная компрессия сосудистого русла, прилегающего непосредственно к области расположения гематомы. Циркуляторные нарушения в подлежащей мозговой коре и глубинных структурах могут являться одним из важных моментов развития данного феномена (36, 48). Особое внимание также уделяетс изменениям внутричерепного давления, наличию атрофических процессов мозга, особенностям капсулы гематомы и возрасту больного (49, 54, 62)

Поэтому для предупреждения повторных кровоизлияний после эвакуации ХСГ важны меры, направленные на борьбу с коллапсом мозга после длительной его компрессии.

В предупреждении коллапса мозга исключительно важна ранняя диагностика ХСГ, предупреждающая истощение компенсаторно-приспособительных механизмов,

формирование толстой коллагеновой капсулы и перехода больного в более тяжелую клиническую фазу заболевания. Закрытое наружное дренирование, в отличие от краниотомии, делает внутреннюю декомпрессию управляемой и тем способствует расправлению головного мозга.

При лечении рецидивирующих ХСГ эвакуация гематомы через фрезевое отверстие (burr-hole краниостомия) более эффективна, чем twist-drill краниостомия. Краниотомия должна быть методом последнего выбора (78).

По данным H. Yamamoto, факторами риска рецидива ХСГ является наличие в анамнезе судорожных приступов, а также сахарного диабета (38).

Внутримозговые кровоизлияния

Внутримозговые кровоизлияния относятся к редким осложнениям в хирургии ХСГ и могут наблюдаться в 1-5% случаев (19, 41, 47, 55). Основной причиной их развития является слишком быстрое расправление мозга, развивающееся при одномоментном удалении гематомы.

Клиника внутримозговых кровоизлияний наиболее часто включает в себя нарастание общемозговой симптоматики, прежде всего в виде углубления или появления расстройств сознания, а также возникновения локальных выпадений.

КТ картина внутримозговых кровоизлияний характеризуется ограниченной гиперденсивной зоной, часто неправильной формы, с перифокальной реакцией в виде отека различной степени выраженности. Одновременно проявляются КТ признаки сдавления и деформация внутримозговой гематомой окружающей мозговой ткани, желудочковой системы, базальных цистерн и субарахноидальных пространств.

Лечебные мероприятия проводятся с учетом динамики клинической картины и объема внутримозговой гематомы. Небольшие размеры гематомы (при объеме не более 30.0 см), стабильное клиническое состояние обычно склоняют к консервативной тактике ведения больного. При показаниях к операции предпочтительно использование минимально инвазивных методов в виде пункционной и стереотаксической аспирации гематомы.

Основными моментами в предупреждении внутримозговых кровоизлияний являются постепенная эвакуация содержимого ХСГ и промывание ее полости в условиях, не допускающих резких колебаний внутричерепного давления, проведение пассивного послеоперационного дренирования полости гематомы.

Пневмоцефалия

Как и любое интракраниальное вмешательство, удаление ХСГ посредством эвакуации через фрезевые отверстия или краниостомии, может приводить к накоплению воздуха в полости черепа. Наиболее значимой, в этих условиях, является ситуация, связанная с развитием напряженной пневмоцефалии.

Частота наблюдений пневмоцефалии колеблется от 0% до 13,5% (41). Обычно она связана с моментами установки и удаления дренажа, промывания полости гематомы, а также нарушениями в процессе дренирования ХСГ.

Клиническая картина развития напряженной пневмоцефалии проявляется углублением клинической фазы с преимущественным нарастанием общемозговых параметров. Характерными являются жалобы больных на ощущение чувства “переливания”, “бульканья” при движениях головой. Нередко выявляются типичные изменения звука при перкуссии черепа.

КТ картина напряженной пневмоцефалии (синдром Монгольфье) характеризуется скоплением воздуха в субдуральном пространстве, чаще над лобными долями, с деформацией желудочковой системы и смещением срединных структур.

Лечебные мероприятия в большинстве наблюдений ограничиваются консервативной терапией. При агрессивном “поведении” напряженной пневмоцефалии возможно проведение аспирации воздуха через дополнительные малые фрезевые отверстия или имеющиеся после краниостомии (14).

Правильный выбор положения головы больного на операционном столе, когда проекция накладываемого фрезевого отверстия является верхней точкой конвекситальной поверхности черепа, резко снижает вероятность развития пневмоцефалии. Быстрое проведение манипуляций, связанных с введением и удалением дренажей, соблюдение герметичности дренажной системы в течение всего срока ее функционирования также способствует предупреждению пневмоцефалии.

При лечении рецидивирующих ХСГ эвакуация гематомы через фрезевое отверстие (burr-hole краниостомия) более эффективна, чем twist-drill краниостомия. Краниотомия должна быть методом последнего выбора (78).

Гнойно-воспалительные осложнения

В хирургии ХСГ гнойно-воспалительные осложнения редки - в пределах от 0% до 2% всех наблюдений (16, 41).

Одной из наиболее частых причин, напрямую связанных с развитием гнойновоспалительных осложнений, являются наличие наружной дренажной системы и длительность ее использования. Риск инфицирования возрастает при функционировании дренажа свыше 3 суток.

Гнойно-воспалительные осложнения разнообразны: менингит, менингоэнцефалит, субдуральная эмпиема, абсцесс мозга, остеомиелит костного лоскута и др.

Однако преобладание при ХСГ больных в пожилом и старческом возрасте с отягощенным соматическим статусом часто обуславливает их стертое, малосимптомное течение. Запоздалая диагностика в этих случаях может являться причиной неблагоприятных исходов.

Консервативное лечение гнойно-воспалительных осложнений включает проведение антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам. В тяжелых случаях возможно сочетание парентерального введения препаратов с интратекальным.

Обнаружение абсцесса или субдуральной эмпиемы является прямым показанием к хирургическому вмешательству.

Тщательное соблюдение асептики и антисептики профилактическое использование антибактериальной терапии в ближайшем послеоперационном периоде позволяют, как правило, избежать гнойно-воспалительных осложнений. Особое значение в их профилактике имеет соблюдение правил хирургической техники, в первую очередь связанной с установкой дренажа (выведение последнего через контрапертуру на отдалении от основной раны и тщательная фиксация дренажа, ограничивающая его перемещение, периодическая обработка антисептиками мест соединений дренажной системы, соблюдение условий ее герметичности и т. д.).

Внечерепные осложнения

Характер и развитие внечерепных осложнений обычно зависят от преморбидного состояния больного, его возраста, клинической фазы состояния заболевания и ряда других моментов.

Подробный анамнез, тщательная оценка соматического состояния больных в предоперационном периоде позволяет корригировать и предотвращать возможные послеоперационные экстракраниальные осложнения, среди которых следует особо помнить о тромбоэмболии лёгочной артерии у больных пожилого и старческого возраста.

Летальные исходы

Частота летальных исходов при хирургическом лечении ХСГ в последнее время значительно снизилась за счет использования дренирующих методик и не превышает 8,5% (48, 64, 70). По данным Института Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (2), при минимально инвазивной хирургии ХСГ скончались 0,9% больных.

На исходы влияют клиническая фаза предоперационного состояния, возраст пациента, наличие сопутствующей соматической патологии и развитие осложнений (2, 67).