3.2. Хирургическое лечение
Пациенты с рентгенологически верифицированной экстрамедуллярной опухолью, локализующейся в области корешков конского хвоста, подразделяются на две группы по клиническим проявлениям. Пациенты первой группы, не имеющие проявлений заболевания (случайная находка при МРТ), проходят наблюдение и повторяют МРТ каждые 6 месяцев в течение 2-3 лет. В случае появления негативной симптоматики МРТ повторяется ранее 6 месяцев. Данного срока, как правило, достаточно для понимания динамики роста опухоли и определения тактики лечения пациента[21]. Пациентам второй группы с впервые выявленной экстрамедуллярной опухолью конского хвоста, в том числе с подозрением на эпендимому конечной нити, рекомендуется хирургическое лечение -удаление опухоли. Цель операции - радикальное удаление отграниченных опухолей, покрытых капсулой, без включения в строму корешков конского хвоста или структур конуса спинного мозга. В случае с инфильтративно растущими опухолями следует придерживаться максимально щадящего удаления эпендимомы, тем самым исключая риск развития грубого неврологического дефицита у пациента в послеоперационном периоде. Проведение биопсии у данного вида опухолей является нецелесообразным.
Рекомендуется проведение операции по удалению эпендимом конечной нити нейрохирургом, владеющим соответствующими навыками микронейрохиругичекой техники удаления опухолей спинного мозга.[21]
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV-V)
Рекомендуется проведение операции в присутствии сертифицированных специалистов физиологов, осуществляющих нейрофизиологического мониторинга в виде моторных вызванных потенциалов, прямой стимуляции корешков конского хвоста.[24]
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV-V)
Комментарий: Применение нейрофизиологического мониторинга существенно повышает уровень безопасности удаления опухоли.
Для выполнения интраоперационной разметки и опеределения уровнея операции необходимы средства нейровизуализации, такие как электроннооптический преобразователь (ЭОП).[25]
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV-V)
Комментарий: применение ЭОП снижает количество ошибок при разметке необходимого для удаления эпендимомы сегмента позвоночника.
У пациентов с эпендимомомой конечной нити в качестве микрохирургического доступа рекомендуется применение ламинэктомии с медиальной фасетэктомией у взрослых, ламинотомией у детей при возможности ее осуществления. Решение о выборе доступа принимается в каждом случае индивидуально в зависимости от особенностей организма пациента [21]
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV-V)
Комментарий: Для осуществления доступа необходимо применять ретракторы для минимально-инвазивной хирургии позвоночника, что позволяет минимизировать доступ и уменьшить ятрогенную травматизацию тканей
Пациентам с деструкцией частей позвонков эпендимомой терминальной нити, осложненного патологическим переломом или тенденцией к его образованию, рекомендуется в дополнении к микрохирургическому удалению опухоли рекомендуется использование стабилизирующей конструкции. Использование опции стабилизации позвоночника возможно при наличии нестабильности позвоночника, либо в том случае, если удаление опухоли или действия, направленные на декомпрессию структур в позвоночном канале предполагают нарушение опорной функции позвоночника. Для упрощения принятия решения о необходимости использования стабилизирующей конструкции используется шкала расчета степени нестабильности для пациентов с опухолевым заболеванием позвоночника ( классификация по F. Denis )[24]
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV-V)
Комментарий: способ и опцион стабилизирующей операции определяется исходя из расположения, характера распространения опухоли, взаимоотношения опухоли с нервными и сосудистыми структурами, навыков хирурга и возможностей ЛПУ.
Особенности микрохирургической техники удаления эпендимомы конечной нити.
Для удаления эпендимомы необходимо осуществить достаточное вскрытие ТМО для полной визуализации полюсов опухоли. Удаление инкапсулированной эпендимомы должно осуществляться единым блоком, не прибегая к кускованию опухоли и не повреждая ее фиброзную капсулу. Если источником роста эпендимомы является конус мозга и проксимальные отделы конечной нити, резекцию следует осуществлять по принципу удаления интрамедуллярных опухолей со срединной миелотомии спинного мозга. Взятие материала, фрагментов опухоли для осуществления гистологического исследования. При удалении опухоли, имеющей рост из конуса спинного мозга, находящиеся на дорсальной поверхности мозга сосуды следует сохранять. При невозможности визуально определить, включены или нет в строму опухоли фасцикулы, следует прибегнуть к прямой нейрофизиологической стимуляции. При отсутствии ответов фрагмент опухоли коагулируется и пересекается, при положительном ответе следует воздержаться от резекции в угоду сохранения функции.
Опцией является: применение высокоскоростного бора для выполнения доступа, средств микрохирургической дессекции, материалов для пластики ТМО. При неинкапсулированном росте опухоли для повышения радикальности удаления необходимо использовать ультразвуковой аспиратор.[26]
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV-V)
Комментарий: применение данных рекомендаций в ходе удаления опухоли позволит повысить радикальность и безопасность хирургического лечения эпендимом конечной нити.