8.8.2 Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия при СФАБ базируется на патогенезе возникновения симптомов и включает применение следующих лекарственных препаратов [2]:
• Трициклические антидепрессанты (#ами-триптилин, #доксепин);
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС); (#флуоксетин, #пароксетин, #сертралин), а также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН) (#дулоксетин) при наличии сопутствующей тревоги и депрессии;
• Атипичные нейролептики (#кветиапин) для снижения чувства тревоги, нормализации сна и уменьшения боли.
Рекомендуется применение для купирования СФАБ антидепрессантов.
Комментарии:
Метаанализ результатов 11 рандомизированных контролируемых исследований показал эффективность антидепрессантов в лечении функциональных гастроинтестинальных заболеваний, в том числе СРК с выраженным стойким синдромом абдоминальной боли, резистентной к лечению спазмолитиками [392]. При этом отмечено, что лечение антидепрессантами, особенно трициклическими, ассоциировано с уменьшением выраженности боли.
Однако, необходимо помнить, что антидепрессанты могут приводит к зависимости и развитию побочных эффектов. В связи с этим чрезвычайно актуальным представляется применение анксиолитиков - препаратов с противотревожным действием.
Анксиолитики традиционно широко используются в неврологической практике для лечения функциональных расстройств со стороны ЦНС. Основанием для применения этой группы препаратов при ФЗОП является то, что в регуляции ответа на экзо- и эндогенные стрессорные факторы важную роль играет сбалансированная работа стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем (эустресс). Одним из главных медиаторов, реглирующих ответ на стрессовые состояния, является Y—аминомасляная кислота (ГАМК), дефицит которой приводит к превалированию активности стресс-реализующей системы и развитию биологически отрицательного стресса (дистресс), а в дальнейшем - устойчивой патологии (тревожных состояний, депрессии и т.д.). Этим объясняется совокупность развивающихся при функциональных расстройствах ЖКТ симптомов (тревога, депрессия, высокая стресс-сенситивность). Для тревожных и невротических состояний, сопровождающих ФЗОП, характерны жалобы на моторные и вегетативные симптомы: чувство нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области, раздражительность, головокружение, головные боли напряжения (ГБН) и симптомы диспепсии [29].
Снижение активности стресс-лимитирующих систем (в частности, ГАМКергической) при функциональных расстройствах ЖКТ делает патогенетически обоснованным назначение ГАМКергических препаратов. Оптимальным патогенетическим средством для повышения активности стресс-лимитирующих систем являются синтетические аналоги ГАМК [393]. Одним из таких препаратов является аминофенилмасляная кислота - ноотропное и анксиолитическое (противотревожное) средство, являющееся фенильным производным Y—аминомасляной кислоты. Благодаря наличию фенильного кольца в бетта-положении, которое существенно повышает липофильность молекулы, это вещество способно проникать через гематоэнцефалический барьер и доставлять ГАМК в ткань мозга. ГАМК воздействует на тормозные синапсы в мозге путем связывания со специфическими трансмембранными рецепторами, что сопровождается открытием ионных каналов, обеспечивающих поток отрицательно заряженных ионов хлора в клетку и обратный поток положительно заряженных ионов калия [394].
Для купирования СФАБ можно рекомендовать применение препарата с анксиолитическим действием - #аминофенилмасляной кислоты.
Комментарии:
#Аминофенилмасляная кислота (АФК) хорошо изучена и широко применяется в неврологической практике у взрослых и детей. В ряде исследований показано, что ведущим в спектре действия препаратов АФК является не столько транквилизирующий, сколько активирующий компонент, что дает преимущество в отличие от бензодиазепиновых и других препаратов с исключительно седативным действием. Еще одним преимуществом АФК является то, что она уменьшает вазовегетативные симптомы, в т. ч. головную боль, ощущение тяжести в голове, нарушения сна, раздражительность, эмоциональную лабильность. В клинических исследованиях при курсовом приеме препарат повышает физическую и умственную работоспособность (внимание, память, скорость и точность сенсорно- моторных реакций) на фоне уменьшения проявления астении без седации или возбуждения и способствует снижению чувства тревоги, напряженности и беспокойства, а также нормализует сон [394, 395, 396, 397]. Учитывая улучшение концентрации внимания, интеллектуально- мнестических способностей, исчезновение вялости и усталости, нормализацию сна у больных с астеническим синдромом был сделан вывод о том, что первичным в психотропном действии этих препаратов является ноотропный эффект. По результатам двой ного слепого плацебо-контролируемого исследования [398] у больных с психоневрологическими расстройствами АФК активизирует интеллектуальную деятельность, увеличивает выносливость и переносимость физических нагрузок, снижает признаки астенизации, раздражительности, агрессии. У больных наблюдали транквилизирующее действие препаратов АФК в виде редукции тревоги, страха, повышенной эмоциональной возбудимости и фобических нарушений. Трехнедельный прием препарата при ГБН у подростков оказывает положительный эффект на стресс- индуцированные феномены, продолжение приема препарата в течение последующих трех недель сопровождалось дальнейшим снижением тревоги, депрессии, стресс- сенситивности, частоты и интенсивности ГБН и улучшением сна. Важным преимуществом АФК является его безопасность при длительном и даже неконтролируемом применении в отличие от антидепрессантов [399, 400]. Анксиолитическое действие данного препарата в сочетании с активизацией умственной деятельности позволяет назначать АФК при функциональных невротических расстройствах, в том числе при функциональных расстройствах ЖКТ и их перекрестах с целью повышения эффективности лечения. Одним из наиболее важных механизмов формирования зависимости является возможность повышения дозы вещества для того, чтобы преодолеть толерантность к нему или привыкание к его эффектам. Однако, попытка увеличить дозировку АФК неминуемо приводит не к увеличению активности дофаминовых нейронов, а к их торможению. По данным зарубежных исследователей, лица, использующие этот препарат даже не по медицинским показаниям, фактически не могут выйти за пределы терапевтического диапазона [401]. В свою очередь, это приводит к тому, что АФК, даже в условиях полного отсутствия какого-либо врачебного контроля, остается безопасным препаратом. Случаи развития серьезных осложнений (гиперседация, синдром отмены) при использовании АФК не по медицинским показаниям достаточно редки, а смертельные исходы не зарегистрированы [401, 402, 403, 404, 405, 406]. У людей пожилого возраста препарат не вызывает угнетения ЦНС и мышечнорасслабляющего последействия.