9. Сочетанные функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта

9.2 Эпидемиология

Коморбидность функциональных расстройств пищеварительной системы является общепризнанным медицинским фактом, однако истинная распространенность СФР-ЖКТ остается неясной. Это может быть связано с тремя факторами. Во-первых, среди больных с сочетанными функциональными расстройствами велик удельный вес так называемых «не пациентов», то есть лиц, не обращающихся за медицинской помощью и осуществляющих самолечение. Во-вторых, в литературе крайне мало полноценных эпидемиологических исследований, посвященных этой проблематике. И, в-третьих, для СФР-ЖКТ характерен феномен «растворения» или «маскировки» симптоматики коморбидного функционального расстройства, что приводит к частой диагностике только клинически доминирующего функционального расстройства [410, 411].

По данным популяционных исследований и мета-анализов, около 60,3% пациентов с функциональными расстройствами ЖКТ имеют одно заболевание. Синдром перекреста выявляется у 40% больных с функциональными гастроинтестинальными расстройствами. У 31,5% больных диагностируют два функциональных расстройства и у 8,2% - три совпадающих заболевания. Чаще это перекресты неэрозивной рефлюксной болезни, ФД, функциональных расстройств ЖВП и СРК [415, 416].

Наиболее частыми вариантами СФР-ЖКТ являются следующие сочетания функциональных расстройств. Перекрест ФД со всеми вариантами СРК установлен у 64%. При этом, коморбидность констипационного варианта СРК с ФД встречается только в 12%. Пациенты с ФД имеют в 8 раз большую вероятность возникновения СРК по сравнению с общепопуляционными рисками [417].

Перекрест НЭРБ с функциональной диспепсией составляет 25,9%. Достаточно частыми является такие варианты функционально-органического перекреста, как эндоскопически верифицированная ГЭРБ и ФД (12-15%), а также ГЭРБ и СРК (до 74%) [411, 418, 419, 420].

В клинической практике типичным является перекрест ФРБТ с функциональной диспепсией, однако, достоверные эпидемиологические данные о частоте такого сочетания отсутствуют [421]. Следует отметить, что в научной литературе отмечаются значительные различия приводимых данных о частоте синдромов перекреста сочетанных функциональных расстройств ЖКТ [37].

9.3 Патофизиология сочетанных функциональных расстройств ЖКТ

Традиционно развитие как изолированных, так и сочетанных функциональных расстройств ЖКТ, связывают с ролью нервно-психического стресса, висцеральной гиперсенситивностью и сенсорномоторными дисфункциями. Детально эти механизмы рассмотрены в предшествующих разделах Рекомендаций.

У пациентов с синдромом перекреста функциональных расстройств наиболее часто выявляются соматоформные и тревожно-депрессивные нарушения [422].

Висцеральная гиперчувствительность признается одним из ключевых и универсальных патофизиологических механизмов коморбид-ности функциональных расстройств ЖКТ, во многом определяющим их клинические характеристики [423].

Нарушения моторики также являются облигатным компонентом патогенеза сочетанных функциональных расстройств ЖКТ [424].

При выработке тактики коррекции нарушений моторики следует учитывать их неоднородность при СФР-ФКТ. Признавая важную роль указанных патофизиологических механизмов в возникновении функциональных расстройств, необходимо отметить, что, выявление данных нарушений не объясняет, почему, при их наличии, у одного пациента возникает изолированное функциональное расстройство ЖКТ, а у другого сочетанное.

Как отмечалось ранее, «патофизиологическое наполнение» термина функциональные расстройства ЖКТ, в последние годы претерпело существенные изменения. Недаром в Римских критериях IV пересмотра в качестве альтернативного варианта предлагается термин «нарушения церебральногастроинтестинального взаимодействия». При изучении генеза СФР-ЖКТ, в последние годы, все большее внимание привлекают иные патофизиологические механизмы [425]. Среди них: роль генетических факторов, двунаправленных нарушений функционирования оси «кишечник-мозг», влияние перенесенных инфекций, изменение качественного и количественного состава микробиоты желудочно-кишечного тракта, низкоуровневое воспаление слизистой оболочки (low-grade inflammation) и активация энтеральной иммунной системы, изменение кишечной проницаемости, нарушение метаболизма желчных солей или аномалии активности компонентов энтеральной моноаминэргической системы (в первую очередь, речь идет о нарушениях в серотонинэргическом ее звене) [426, 427, 428, 429].

Возникновение и развитие перекреста ФРОП включают генетическую предрасположенность в виде гомозиготного носительства по С825Т-аллелю, кодирующему субъединицы в3 G- белка, полиморфизму гена адренорецепторов ADRB2 (rs1042713, rs1042714)]. Установлено, что полиморфизм гена транспортера серотонина (SERT) и гена G-протеина наиболее тесно ассоциируются с развитием сочетанных ФД и СРК. Однако, по мнению ряда авторов, значимость генетической предрасположенности при СФР-ЖКТ уступает роли фенотипических факторов.

Учитывая роль микробиоты ЖКТ в модуляции физиологических процессов, таких как развитие и функционирование энтеральной иммунной системы, влияние на моторику и секрецию ЖКТ, целостность эпителиального барьера, двунаправленные связи между мозгом и желудочно - кишечным трактом, можно констатировать, что изменение ее качественного и количественного состава (дисбиоз) и транслокация с возникновением синдрома избыточного бактериального роста являются важнейшим компонентом патогенеза СФР-ЖКТ [430].

Предполагается, что проведение в будущем геномных, транскриптомных, метагеномных и мета-боломных исследований при сочетанных функциональных расстройствах ЖКТ, позволит выделить «фенотипы, основанные на механизмах» [189, 431].

Важным компонентом патогенеза СФР-ЖКТ признается низкоуровневое воспаление и изменение функции энтеральной иммунной системы. Предлагается даже использовать при сочетанных расстройствах ЖКТ термин «физиологически воспаленная» слизистая [407, 432].

Как при изолированных, так и при сочетанных функциональных расстройствах ЖКТ, обнаружено увеличение количества таких иммуноцитов слизистой оболочки, как тучные клетки и эозинофилы, а также изменение соотношения про- и противос-палительных цитокинов [433]. Наличие низкоуровневого воспаления в исследовательских целях может быть оценено количественно [434].

В настоящее время одним из наиболее активно изучаемых патофизиологических механизмов при СФР-ЖКТ является «Синдром повышенной проницаемости слизистых - СППС». В научнопопулярной, а, в последние годы, и в научной литературе используется такой термин как «дырявая кишка - Leaky gut» [435]. Группой экспертов было показано, что данный синдром является частным вариантом более универсального патофизиологического нарушения, обозначаемого как «Синдром повышенной эпителиальной проницаемости -СПЭП» [408]. Развитие СППС при СФР-ЖКТ может происходить под влиянием экзогенных и эндогенных (в том числе стрессогенных) патогенных факторов микробного и немикробного характера. Это приводит к нарушению системы плотных контактов (TJ) и возникновению в субэпителиальной зоне низкоуровневого воспаления [436]. Далее медиаторы воспаления, воздействуя на все уровни защиты, способствуют формированию порочного круга, хронизации и усилению нарушений проницаемости [437].

Слизистая оболочка ЖКТ, как желудка, так и кишечника, обладает тремя естественными уровнями защиты от воздействия агрессивных факторов: преэпителиальный уровень (слой слизи и бикарбонатов, покрывающий эпителий), эпителиальный уровень (плотные межклеточные контакты, высокая скорость регенерации эпителия), субэпителиальный или постэпителиальный уровень (нормальный кровоток для быстрой регенерации клеток). Важнейшую роль в организации всех уровней защиты играют простагландины с ци-топротективными свойствами. Установлено, что при СФР-ЖКТ возникают нарушения на всех трех уровнях защиты [438, 439].

Установление универсальных патофизиологических механизмов, лежащих в основе коморбидно-сти функциональных расстройств ЖКТ, привело к существенным изменениям в наших представлениях о механизмах их развития. К основным положениям новой концепции коморбидности ФРОП, которую можно назвать концепцией универсальной многоуровневой защиты, следует отнести: