3.2 Медикаментозная терапия ФЗОП
Учитывая ведущую роль СПЭП в патогенезе ФЗОП, в качестве базисной патогенетической терапии рекомендованы препараты, устраняющие повышение проницаемости СО на трёх структурных уровнях и на всём протяжении ЖКТ. В настоящий момент в России этим требованиям соответствует только мукопротектор #ребамипид
Комментарии:
Синдром повышенной эпителиальной проницаемости является одним из базовых механизмов разви тия патологии человека, включая ФЗОП, а также связанными с ними через ось «ЦНС-ЖКТ» психические расстройства и заболевания нервной системы. Опубликованные к настоящему времени ряд РКИ и мета анализов позволили определить принципы базисной патогенетической терапии СПЭП с учётом физиологического и анатомического строения барьера СО ЖКТ. Показана эффективность ребамипида при ФЗОП [505, 506].
С целью симптоматической коррекции нарушений моторной функции пищеварительного тракта, сопровождающихся спастическими сокращениями, нарушениями эвакуаторной функции и болевым синдромом рекомендуется применение спазмолитиков (#мебеверин, #альверина цитрат, #тримебу-тин, #дротаверин**).
Комментарии:
Максимальную эффективность и безопасность при ФЗОП в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях и метаанализах продемонстрировали миоторопные спазмолитики: #мебеверин**, #алверина цитрат, #тримебутин. Преимущества миотропных спазмолитиков состоят в их селективности к гладкомышечным клеткам ЖКТ, что приводит к выраженной эффективности и отсутствию системных побочных явлений. Некоторые спазмолитики способны уменьшать ВГЧ, что способствует более выраженному купированию боли. Миотропные спазмолитики рекомендованы ведущими зарубежными и российскими экспертами [2, 23]. В соответствующих разделах данного документа будут представлены подробные данные о механизмах действия и рекомендации по применению этой группы препаратов при различных ФЗОП и их сочетаниях.
С целью коррекции нарушений моторной функции пищеварительного тракта, сопровождающихся гипотонией и нарушением эвакуации содержимого из верхних отделов ЖКТ, что приводит к появлению соответствующих симптомов (отрыжка, отрыжка, тяжесть в эпигастрии и др.) рекомендуется применение прокинетиков.
Комментарии:
Прокинетики (#итоприда гидрохлорид, #домпе-ридон, #метоклопрамид**) в многочисленных РКИ и метаанализах доказали свою эффективность при ФЗОП и, прежде всего, при ФД. Эти препараты способствуют повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера, желудка и 12-ти перстной кишки (ДПК), нормализуют эвауацию содержимого из желудка и ДПК и купируют тягостную для больного симптоматику. Эти препараты рекомендованы ведущими зарубежными и российскими экспертами [1, 2, 24, 25]. Существуют ограничения по дозировкам и срокам лечения данными препаратами. В соответствующих разделах данного документа будут представлены подробные данные о механизмах действия и рекомендации по применению этой группы препаратов при различных ФЗОП и их сочетаниях.
С целью нормализации моторной функции желчевыводящих путей (желчного пузыря, протоков, сфинктеров) наряду с миоторопными спазмолитиками рекомендуется применение холеспазмолитиков, холеретиков и холекинетиков, усиливающих синтез желчи и облегчающих ее пассаж по желчевыводящим путям (ЖВП) за счет увеличения сократимости желчного пузыря (ЖП) и нормализации тонуса сфинктера Одди (СО).
Комментарии:
В РКИ и метаанализах наибольшую эффективность при дисфункциях ЖВП показали #урсодезок-сихолевая кислота** (УДХК), #гимекромон, #экс-тракт артишока. Эти препараты рекомендованы ведущими зарубежными и российскими экспертами [1, 2, 18]. В соответствующих разделах данного документа будут представлены подробные данные о механизмах действия и рекомендации по применению этой группы препаратов при различных ФЗОП и их сочетаниях.
Для купирования симптомов, ассоциированных с гиперацидностью (синдром эпигастральной боли жжение в эпигастрии) при ФЗОП рекомендуется использование ингибиторов протонной помпы (ИПП) антацидов, альгинатов, #гвайазулена.
Комментарии:
Эффективность данных препаратов показана для больных с ФД при наличии синдрома эпигастральной боли, в том числе в сочетании с про-кинетиками. Эти препараты рекомендованы ведущими зарубежными и российскими экспертами [1, 2, 24, 25]. В соответствующих разделах данного документа будут представлены подробные данные о механизмах действия и рекомендации по применению этой группы препаратов при различных ФЗОП и их сочетаниях.
С целью коррекции запора при ФЗОП применяются слабительные препараты, среди которых препа ратами первой линии являются #псиллиум и осмотические слабительные (#макрогол**, #лактулоза**, #лактитол).
Комментарии:
#Псиллиум показал свою высокую эффективность в лечении хронического запора в метаанализе и рекомендуется как базовая терапия для восполнения недостатка пищевых волокон. При недостаточной его эффективности рекомендуется дополнить лечение осмотическими слабительными (#макрогол**, #лактулоза**, #лактитол), которые также показали высокую эффективность в отношении увеличения частоты стула и улучшения его консистенции в РКИ и метаанализах. Эти препараты рекомендованы ведущими зарубежными и российскими экспертами [1, 2, 23, 26]. В соответствующих разделах данного документа будут представлены подробные данные о механизмах действия и рекомендации по применению этой группы препаратов при различных ФЗОП и их сочетаниях.
С целью коррекции диарейного синдрома при ФЗОП рекомендуется применение #лоперамида**, #смектита диоктаэдрического**, кишечных антисептиков, пробиотиков.
Комментарии:
#Лоперамид** рекомендуется для применения только ситуационно для экстренного купирования выраженной диареи. #Смектит диоктаэдрический** при курсовом применении купирует диарею, вздутие и абдоминальный болевой синдром у больных ФЗОП. Эти препараты показали высокую эффективность в РКИ и метаанализах и рекомендованы ведущими зарубежными и российскими экспертами [2, 23, 27]. В соответствующих разделах данного документа будут представлены подробные данные о механизмах действия и рекомендации по применению этой группы препаратов при различных ФЗОП и их сочетаниях.
При ФЗОП рекомендуется проведение коррекции нарушений кишечной микробиоты, как одного из основных патогенетических факторов формирования и рецидивирования симптомов патологии. С целью деконтаминации избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке рекомендуется применение #рифаксимина -альфа.
Комментарии:
Частота выявления СИБР при различных проценте случаев не только при СРК, но и при ФЗОП изучена в большом количестве исследова- ФД и других ФЗОП. #Рифаксимин - альфа пока-ний. Показано, что СИБР выявляется в большом зал свою эффективность в коррекции нарушений микробиоты и рекомендован ведущими зарубежными и российскими экспертами [2, 23, 27] для повышения эффективности лечения и снижения частоты рецидивирования симптомов ФЗОП.
В соответствующих разделах данного документа будут представлены подробные данные о механизмах действия и рекомендации по применению этой группы препаратов при различных ФЗОП и их сочетаниях.
Для нормализации кишечной микрофлоры при ФЗОП рекомендуются пробиотические штаммы, показавшие свою эффективность в РКИ и метаанализах.
Комментарии:
Среди штаммов, которые показали эффективность у больных с ФЗОП - преимущественно #лакто**-и #бифидобактерии**. Применение пробиотических штаммов может способствовать купированию аб-доминальногго болевого синдрома и нормализации стула у больных с СРК. Пробиотики рекомендуются ведущими зарубежными и российскими экспертами [23, 27, 28] при ФЗОП для повышения эффективности лечения. В соответствующих разделах данного документа будут представлены доступные данные о механизмах действия и рекомендации по применению пробиотиков при различных ФЗОП и их сочетаниях.
При недостаточной эффективности лечения ФЗОП и при синдроме функциональной абдоминальной боли (СФАБ) рекомендуется применение антидепрессантов с целью коррекции психоэмоциональных нарушений, как патогенетического фактора патологии.
Комментарии:
В метаанализе показана эффективность трициклических антидепрессантов (#амитриптилин) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИБЗС) у больных с ФЗОП. Применение препаратов данной группы сопровождалось достоверным снижением выраженности клинических симптомов или полным их купированием. Эти препараты рекомендованы ведущими зарубежными и российскими экспертами [2, 23]. Существуют ограничения по дозировкам и срокам лечения данными препаратами в связи потенциальным развитием зависимости и побочных эффектов. В соответствующих разделах данного документа будут представлены подробные данные о механизмах действия и рекомендации по применению этой группы препаратов при различных ФЗОП и их сочетаниях.
Ряд работ показал положительное влияние мукопротективного препарата #ребамипид на микробиоту.
Комментарии:
В экперименте исследовано влияние ребамипи-да, мукопротекторного препарата желудочнокишечного тракта, на микробиоту кишечника и уровни экспрессии а-дефензина 5, который является специфичным для клеток Панета антимикробным пептидом и важным компонентом для регуляции микробиоты кишечника. Продемонстрирована способность ребамипида модулировать микробиоту кишечника за счет повышения активности а-дефензина 5. Ребамипид увеличивал процентное содержание лактобактерий и снижал процентное содержание бактероидов и клостридий по сравнению с контрольной группой.
Энтеропротективные свой ства ребамипида объясняются его модулирующим воздействием на микробиоту. На фоне применения препарата восстановились до нормального уровня концентрации энтерококков и энтеробактерий в слизистой оболочке подвздошной кишки, уменьшилось воспаление за счет супрессии гена, ответственного за экспрессию ФНО-a [507, 508].
Больным с ФЗОП для коррекции психоэмоциональных нарушений могут быть рекомендованы препараты с противотревожным (анксиолитическим) действием.
Комментарии:
Преимуществами препаратов с анксиолитическим действием (#аминофенилмасляная кислота - АФК), в отличие от антидепрессантов, является отсутствие развития зависимости и минимальный риск развития нежелательных явлений. Безопасность препарата подтверждена исследованиями в педиатрии и у больных пожилого возраста. Анксиолитики рекомендуются российскими экспертами для лечения больных ФЗОП [29]. В соответствующих разделах данного документа будут представлены подробные данные о механизмах действия и рекомендации по применению этой группы препаратов при различных ФЗОП и их сочетаниях.