2.3 Лабораторная диагностика
В силу отсутствия каких-либо симптомов при ЛБОИ, указывающих на очаг инфекции, данные лабораторных исследований зачастую становятся едва ли не единственным инструментом, определяющим дальнейшую тактику ведения пациента, однако это не означает, что каждому ребенку с ЛБОИ следует при первичном осмотре назначать полный спектр возможных исследований.
Несмотря на то, что немалая часть ЛБОИ вызвана вирусными инфекциями, необходимо помнить, что в 5% случаев ТБИ протекает с вирусной ко-инфекцией. Поэтому выделение вируса даже методом ПЦР не исключает наличия бактериальной инфекции, более того, чем младше ребенок, тем выше риск бактериемии и ТБИ [9]. Также доказано, что более чем в 70% случаев у детей с ЛБОИ методом ПЦР выделяется один и более вирусов (в образцах крови и/или назофарингеальном смыве), что не определяет их роли в развитии настоящего заболевания.
Рекомендуется проведение клинического анализа крови с оценкой уровня лейкоцитов, абсолютного значения нейтрофилов и палочкоядерных нейтрофилов.
Комментарии: проводится с целью дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной инфекции. Принято считать, что нейтрофильный лейкоцитоз выше 15 х 109/л, или, при меньшем числе лейкоцитов, абсолютное число нейтрофилов больше 10 х 109/л, или число палочкоядерных форм > 1,5 х 109/л являются предикторами бактериальной инфекции. Такой унифицированный подход к диагностике не оправдывает себя в полной мере. Так, частота бактериемии у детей с такими показателями составляет всего лишь 15-20%, а при уровне лейкоцитов менее 15 х 109/л – 11% [11]. В то же время, ряд вирусных инфекций, например аденовирусной этиологии, может сопровождаться высоким лейкоцитозом и нейтрофилезом. Более того, для детей первых двух лет жизни уровень лейкоцитов в пределах 15-17 х 109/л вообще является нормой [12].
Поэтому важно иметь возможность лабораторной диагностики еще и других маркеров, позволяющих оценить риск бактериальной инфекции при ЛБОИ в ранние сроки заболевания.
Рекомендуется определение уровня С-реактивного белка, прокальцитонина (как маркеров бактериальной инфекции).
Комментарии: проводится с целью дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной инфекции. Использование С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови как маркеров бактериального воспаления давно получили широкое распространение. К настоящему времени проведено множество исследований по оценке уровня СРБ и ПКТ как маркеров бактериальной инфекции при ЛБОИ, а также сравнение этих показателей с уровнем лейкоцитоза [13].
Уровень ПКТ повышается уже в первые 2-6 часов от начала заболевания, достигая максимального значения через 24 часа. Время полураспада ПКТ составляет в среднем 25-35 часов. СРБ реагирует позднее, его уровень начинает повышаться только через 12 часов от начала заболевания, достигая максимума через 48-72 часа [2,13]. Поэтому, принимая во внимание более ранние сроки повышения ПКТ в сыворотке и быструю нормализацию уровня этого маркера при улучшении состояния пациента, ПКТ, в большей степени, нежели СРБ, может быть использован для мониторирования заболевания. Некоторые авторы считают целесообразным даже ежедневное определение ПКТ в первые три дня лечения и далее – каждые 48 часов для оценки эффективности терапии [14].
По данным большинства исследований, определение уровня ПКТ дает более точные результаты при диагностике ТБИ и бактериемии по сравнению с уровнем
СРБ и с уровнем лейкоцитов, при этом низкий уровень ПКТ выше коррелирует с отсутствием бактериальной инфекции, нежели высокий уровень с ее наличием.
Рекомендуется проведение бактериологического исследования крови.
Комментарии: предварительный результат может ожидаться через сутки. Бактериологическое исследование крови являются обязательными для детей с ЛБОИ. Как правило, посев крови мало влияет на первичный выбор антибиотика в связи с длительным сроком выполнения исследования и малой частотой положительных результатов, однако в случаях тяжелого течения заболевания, развития септического процесса, недостаточной эффективности антибактериальной терапии результаты исследования могут играть решающую роль.
Рекомендуется определение общего анализа мочи.
Комментарии: проводится для исключения лейкоцитурии (патологии мочевыводящих путей).
Рекомендуется бактериологическое исследование мочи.
Комментарии: проводится для исключения бактериурии (предварительный результат может ожидаться через сутки). Бактериологическое исследование мочи являются обязательными для детей с ЛБОИ при выявлении лейкоцитурии и/или бактериурии и/или нитритов в моче. Посев мочи, часто необходим для подтверждения ИМП с выявлением уропатогенной флоры и определением ее чувствительности к антибиотикам [2].
Учитывая высокий процент детей с ЛБОИ, у которых выявляется ИМП, для быстрой и надежной оценки риска бактериемии и ТБИ рекомендовано использовать
«Лабораторный счетчик» – комбинация СРБ, ПКТ и экспресс анализа мочи (тест- полоска) [15].
Комментарии: такое сочетание лабораторных показателей зарекомендовало себя как достаточно надежный способ выявления этиологии ЛБОИ и оценки риска ТБИ у детей. Этот метод более информативен для подтверждения ТБИ, нежели для ее исключения.
ТБИ более вероятна при наличии следующих показателей:
лейкоцитурия > 10 в поле зрения и/или
лейкоцитоз > 15 х 109/л и/или
СРБ > 70 мг/л и/или
ПКТ > 2 нг/мл (наиболее надежный показатель).
По показаниям рекомендовано проводить люмбальную пункцию при наличии мозговых симптомов.
Комментарии: люмбальная пункция обязательна при выявлении менингеальной симптоматики. Однако такие дети, как правило, не попадают в группу ЛБОИ [3,9].