3 Инструментальная диагностика
Эхокардиография рекомендуется при наличии грубого систолического шума, нерасщепленного второго тона или симптомов, указывающих на АС. [30,46,53, 58].
Эхокардиография рекомендуется для диагностики и оценки тяжести АС [37,38,45,57]
Эхокардиография рекомендуется для оценки толщины стенки, объема и функции ЛЖ. [37,38,45,57]
Эхокардиография рекомендуется для повторной оценки при изменении клинической симптоматики [37,38,45,57]
Эхокардиография рекомендуется для оценки изменения гемодинамики и функции ЛЖ у пациенток с диагностированным АС в период беременности [45,57]
Эхокардиография рекомендуется для динамического наблюдения бессимптомных пациентов: каждый год для тяжелого АС, каждые 1-2 года - для умеренного АС, каждые 3-5 лет - для легкого АС. [37,38,45,57]
Комментарии: Комплексная оценка АС включает:
- измерение трансклапанного потока;
- определение среднего трансклапанного градиента давления;
- вычисление эффективной площади клапана.
Внимание к деталям точного измерения давления и потока является очень важным, особенно у пациентов с низким сердечным выбросом или низким трансклапанным градиентом давления. Эхокардиография также используется для оценки размеров и функции ЛЖ, степени гипертрофии, наличия другого сочетанного клапанного порока.
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки для оценки размеров сердца и восходящей аорты.
Комментарии: Обзорная и боковая рентгенография грудной клетки дает качественную информацию о размерах полостей сердца, легочном кровотоке, легочном и системном венозном давлении и кальцификации сердца. Патологические изменения рентгенограммы органов грудной клетки являются показанием к проведению эхокардиографии
Рекомендуется ЭКГ для выявления нарушений ритма, проводимости и гипертрофии ЛЖ.
Комментарии: Отсутствие гипертрофии желудочков, дилатации предсердий, аритмий, нарушений проводимости, перенесенного инфаркта миокарда и признаков острой ишемии на ЭКГ является важной информацией. В случае выявления патологических изменений на ЭКГ у пациента с сердечным шумом, таких как желудочковая гипертрофия или перенесенный инфаркт, должно проводится более тщательное обследование, в том числе эхокардиография.
Рекомендуется проведение нагрузочных тестов у бессимптомных пациентов с АС для выявления индуцированных нагрузкой симптомов и неадекватной реакции системного артериального давления.
Нагрузочные тесты не рекомендуется выполнять у симптомных пациентов с АС [32, 59-65].
Комментарии: Нагрузочное тестирование у бессимптомных пациентов должно быть выполнено только под наблюдением опытного врача с постоянным контролем артериального давления и ЭКГ. Исследование имеет низкую диагностическую точность для оценки сопутствующей ИБС. Это связано с наличием патологической исходной ЭКГ, гипертрофией ЛЖ и сниженным коронарным резервом.
Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) у пациентов при неадекватном качестве и/или противоречивых результатах ЭхоКГ для оценки степени регургитации на клапане, объемов, размеров и сократимости левого и правого желудочков.
Рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) для оценки выраженности стеноза, степени кальциноза и планиметрических измерений.
Комментарии: КТ широко используется в топической диагностики аневризм восходящей аорты. Также имеет важную роль в подготовке пациентов к транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК)
Показания для зондирования сердца
Коронарная ангиография рекомендуется перед протезированием АК (ПАК) у пациентов с АС с риском ИБС [29,36,41,87,91]
Рекомендуется проведение зондирования сердца для оценки тяжести АС при наличии несоответствия между клиническим и эхокардиографическим исследованиями [29, 30,36,41]
Коронарная ангиография рекомендуется перед ПАК у пациентов сАС, которым планируется установка легочного аллотрансплантата (операция Росса), и в случаях, когда состояние коронарных артерий не удалось оценить неинвазивными методами. [29, 30,36,41]
Зондирование сердца для гемодинамических измерений не рекомендуется для оценки тяжести АС перед ПАК, когда неинвазивные тесты адекватны и согласуются с клиническими данными.
Зондирование сердца для гемодинамических измерений не рекомендуется для оценки функции ЛЖ и тяжести АС у бессимптомных пациентов
Добутаминовая стресс-эхокардиография рекомендуется для оценки выраженности стеноза АК и «сократительного резерва миокарда» у пациентов с АС и низким градиентом/низкой скоростью кровотока при наличии дисфункции ЛЖ ( ФВ ЛЖ менее50%). [66].
Зондирование сердца с инфузией добутамина показано для оценки гемодинамики пациентов сАС и низким градиентом / низкой скоростью кровотока при наличии дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 50%). [65,66].
Комментарии: У пациентов с тяжелым АС на фоне инфузии добутамина происходит повышение ударного объема и увеличении градиента, тогда как площадь АК остается прежней. Если при инфузии добутамина не происходит повышения ударного объема (менее 20% от исходного показателя), то это свидетельствует о низком сократительном резерве» миокарда и плохом прогнозе как при медикаментозной терапии, так и при хирургическом вмешательстве [66]. Проба с добутамином у пациентов с АС должна выполняться только в центрах, имеющих опыт проведения фармакологических стресс-проб, в присутствии кардиолога.