Выделяют несколько основных видов шока: дистрибутивный шок, кардиогенный шок и гиповолемический шок, который в практике неонатолога, как правило, связан с кровопотерей. В соответствии с этиологической классификацией существует также болевой шок, анафилактический шок, ожоговый шок и другие, однако эти виды шока редко встречаются в неонатальной практике. Особенностью новорожденных является возможность развития некоторых видов шока, нехарактерных для взрослых и детей более старшего возраста (шок на фоне закрытия ОАП при дуктус-зависимом ВПС, шок при фиброэластозе, шок фето-фетальном синдроме, шок при персистирующей легочной гипертензии и др). Кроме того, некоторые врожденные нарушения метаболизма, сопровождающиеся гипераммониемией или гипергликемией, могут также симулировать клинику септического шока.
Наиболее тяжёлым, молниеносно развивающимся, имеющим высокую летальность и наибольшую частоту осложнений является септический шок. В основе диагностического поиска и планирования тактики всегда нужно в первую очередь исключить развитие септического шока.
| Вид шока | Патогенез | Этиология | Особенности клиники | Особенности терапии |
| Кардиогенный шок | Крайняя степень левожелудочковой недостаточности, характеризующаяся резким снижением сократительной способности миокарда, которое не компенсируется повышением сосудистого сопротивления и приводит к неадекватному кровоснабжению всех органов и тканей | - Тяжелая асфиксия
- Структурная патология сердца и/или коронарных сосудов.
- Кардио-миопатия
- Фиброэластоз
Любой вид шока при поражении (ишемическом или токсическом) миокарда может перейти в кардиогенный | - Могут отмечаться периферические отеки, гепатомегалия, кардиомегалия, систолический шум недостаточности клапанов.
- При ЭХО – выраженное снижение сократительной способности миокарда.
- АД может долго оставаться нормальным или даже повышенным
| - Препарат первой линии преимущественно добутамин. Возможно также в качестве препарата старта использование допамина.
- При сохраняющейся артериальной гипотонии - добавить допамин, при неэффективности перевод на инфузию адреналина.
- Введение избыточного объема жидкости потенциально опасно.
|
| Дистрибутивный шок. Наиболее частый вариант – септический шок. Имеет самую высокую летальность и заболеваемость у выживших. | Потеря жидкости из сосудистого русла во внесосудистое пространство. Течение шока имеет молниеносное течение. При септическом шоке нарушена нормальная регуляция сосудов и отсутствует взаимосвязь между изменениями СВ и сосудистым тонусом. | - Сепсис
- Неиммунная водянка
- Отечная форма ГБН
| - АД долго может быть нормальным или незначительно сниженным.
- Для манифестации септического шока характерны нарушения ритма сердца (тахикардия, учащающиеся эпизоды брадикардии), резкое нарушение микроциркуляции.
| - Критическая оценка и смена антибактериальной терапии
- Быстрое назначение больших объемов волюм-эспандерных растворов для поддержания внутрисосудистого пространства с последующим присоединение инотропных препаратов. Летальность при этом состоянии напрямую зависит от длительности нарушений гемодинамичес-кого статуса.
|
| Гиповолемический шок | Сокращение ОЦК и, вследствие этого, снижение сердечного выброса. | - Острая кровопотеря, вследствие внутреннего кровотечения или кровопотери через плаценту
- Гидроторакс
- Асцит
| Бледность кожного покрова Кровопотеря в анамнезе | - Назначение препаратов крови
- При отсутствии возможности быстрого назначения препаратов крови целесообразно начать терапию с введения других волюм-эспандерных растворов.
|
| Шок при дуктус- зависимом ВПС | Резкое сокращение (прекращение) легочного или системного кровотока | Дуктус-зависимые врожденные пороки сердца: - С обеспечением легочного кровотока через ОАП:
- пороки с атрезией легочной артерии или с критическим легочным стенозом
- транспозиция магистральных артерий
- С обеспечением системного кровотока через ОАП
- перерыв дуги аорты
- резкая коарктация аорты
- критический аортальный стеноз
- синдром гипоплазии левого сердца.
| - Ухудшение состояние в возрасте 4-14 дня жизни, иногда сразу после рождения
- Резкая гипоксемия без реакции на дотацию кислорода (при ВПС с нарушением легочного кровотока)
- Типичная клиника шока с падением АД, нарушением микроциркуляции и анурией (при ВПС с нарушением системного кровотока)
| - Назначение простагландинов
- Важно помнить, что у детей с гепатомегалией, цианозом или большой разницей в АД между верхними и нижними конечностями всегда можно подозревать наличие ВПС и их терапия должна включать назначение простагландинов в течение 10 (!) минут пока не будет исключен ВПС.
|
| Шок при обструкции выходного тракта ЛЖ | Снижение сердечного выброса вследствие затруднения оттока крови от левого желудочка на фоне его гипертрофии | Гипертрофическая кардиомиопатия - У недоношенных, часто на фоне длительного применения кардиотонических препаратов
- При диабетической фетопатии
| Ухудшение состояние отмечается, как правило, после 2 недели жизни. При диабетической фетопатии возможно раньше. В анамнезе – предшествующая терапия инотропными препаратами | Назначение β-ад-реноблокаторов |
| Шок при персистирую-щей легочной гипертензии | Рефрактерная артериальная гипоксемия, возникающая вследствие повышенного сопротивления легочных сосудов и шунтирования крови из легочной артерии в системный кровоток через фетальные коммуникации | - Первичная ПЛГН - аномалия легочных артериол.
- Вторичная:
- гипоксия
- гипотермия
- ВДГ
- пневмония
- МАС и др
| - Стойкий центральный цианоз
- Тахипное, часто не сопровождающе-еся втяжением уступчивых мест грудной клетки
- Нормальное АД с последующим развитием гипотонии.
- При аускультации сердца - систолический щелчок на ЛА, расщепленный 2-й тон с глухим легочным компонентом
- Рефрактерная гипоксемия, метаболический или смешанный ацидоз, градиент PaO2 пре/постдуктальный (более 20 мм рт. ст.)
- ЭХО: давление в ЛА превышает 2/3 системного АД. Нормальная анатомия, увелич. размеров правого желудочка, уплощенная или смещенная в сторону левого желудочка межжелудочковая перегородка.
| - Строгий охранительный режим
- Респираторная терапия
- Применение волемической нагрузки
- Инотропные препараты (предпочтительно использование инотропных препаратов с вазодилатирующим эффектом – добутамин, левосимендан (в настоящее время off-label)
- Вазодилата-торы
- ЭКМО
|