3.2 Поддерживающее лечение
Общие принципы ведения пациентов
Пациентам с ХНС на всех этапах оказания помощи рекомендуется проведение терапии с целью профилактики ПИТ-синдрома [36,107–109]. У
Комментарии В целом, при ведении пациентов с ХНС следует руководствоваться общими подходами к лечению и общереанимационного ухода за пациентами с тяжёлыми повреждениями головного мозга и помнить о ряде специфических проблем, которые часто встречаются при ХНС. К основным аспектам поддерживающего лечения пациентов с ХНС относятся следующие [36,110]контроль проходимости защиты дыхательных путей и обеспечения адекватной респираторной поддержки при дестабилизации состояния
- коррекция нарушений функций, контролируемых средним мозгом: дыхание, гемодинамика, терморегуляция
- обеспечение баланса жидкости и электролитов
- лечебное питание
- контроль мочеиспускания и дефекации
- санация полости рта
- профилактика и лечение осложнений, связанных с обездвиженным состоянием пациента:
- пролежни
- инфекционные осложнения (в первую очередь – со стороны дыхательных путей, мочевыводящих путей)
- венозные тромбоэмболические осложнения
- повышение мышечного тонуса с формированием контрактур
- повышение подвижности пациента и коррекция постуральных нарушений
- выявление и лечение болевого синдрома
- выявление и лечение эпилептических приступов
- лечение пароксизмальной гиперактивности симпатической нервной системы
Пациенты с ХНС проводят в ОРИТ не менее 2-3 недель. Учитывая патогенез «синдрома последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдром) в течение первых 48 часов этого периода [90], крайне высока вероятность развития осложнений длительной иммобилизации и использования седативных препаратов. Это проявляется в полимионейропатии критических состояний, диссомнии, эмоционально-когнитивных нарушениях и пр. Профилактика и лечение этого синдрома должна быть предусмотрена в программе ведения пациентов с ХНС. Как и других категорий пациентов с тяжёлыми повреждениями головного мозга, необходимо проводить профилактику венозных тромбоэмболических осложнений, инфекционных осложнений (включая респираторную и мочевую инфекцию), профилактику пролежней и т.д., в соответствии с общепринятыми принципами лечения пациентов в критических состояниях [111].
Ниже приведены рекомендации, касающиеся особенностей ведения пациентов с ХНС.
Коррекция дыхательных нарушений
Пациентам с ХНС рекомендуется обеспечить долгосрочную защиту дыхательных путей с помощью трахеостомической трубки с манжетой или канюли [1,36,76].
Комментарий Как правило, пациенты с ХНС после стабилизации состояния не нуждаются в проведении ИВЛ (за исключением случаев поражения дыхательного центра ствола мозга) и могут быть отлучены от ИВЛ. Если в дальнейшем у пациентов развивается дыхательная недостаточность, то она, как правило, связана с осложнениями со стороны лёгких (например, пневмония, тромбоэмболия лёгочной артерии) или с церебральными осложнениями (например, нарастание ВЧД при неадекватной работе вентрикулоперитонеального шунта). Тем не менее, в связи с нарушениями глотания и недостаточно эффективным откашливанием большинству пациентов требуется долгосрочная защита дыхательных путей с помощью трахеостомической трубки с манжетой или канюли. Необходимо обеспечить надлежащий уход за трахеостомой, круглосуточную доступность санации, увлажнение дыхательных путей с помощью ингаляций, своевременную смену трубки и контроль состояния трахеостомы, трахеи и аппарата гортани (предпочтительно с использованием видеоэндоскопии).
Длительная трахеостомия сопряжена с риском образования пролежней, кровотечения, трахеопищеводного свища, грануляций и стеноза трахеи, асфиксии в связи с закупориванием трубки и является раздражающим фактором для пациента. Однако возможность деканюляции пациентов с ХНС является спорным вопросом [112], поскольку, согласно общепринятым представлениям, одно из важнейших условий безопасной деканюляции – отсутствие нарушений сознания. Помимо этого, при принятии решения о деканюляции оценивается эффективность откашливания, переносимость процедуры перекрывания трахеостомы, адекватность дыхания через естественные пути (в частности, отсутствие стеноза верхних дыхательных путей) сохранность глотания, характер и объём секрета в полости рта, отсутствие аспирации, длительность предшествующей ИВЛ, наличие сопутствующих заболеваний и возраст [113]. Удаление трахеостомической трубки у пациента с ХНС может привести к аспирационной пневмонии, асфиксии. Решение о деканюляции должно рассматриваться мультидисциплинарной бригадой при отсутствии угрозы для безопасности пациента, с учетом всех возможных рисков и преимуществ, неврологического, логопедического статуса и состояния трахеобронхиального дерева, при проведении тщательного мониторинга [114].
Обеспечение адекватного питания
Пациентов с ХНС рекомендуется обеспечить адекватным питанием с целью полного обеспечения их метаболических потребностей [1,76,115].
При подборе клинического питания у пациентов с ХНС следует руководствоваться текущими рекомендациями по нутритивной поддержке [116].
У пациентов с ХНС рекомендуется проводить непрямую калориметрию (метаболический мониторинг) с целью обеспечения их метаболических потребностей в случае неэффективности эмпирических подходов (при наличии технической возможности) [117].
У пациентов с ХНС в качестве ключевого метода нутритивной поддержки рекомендуется использовать энтеральное питание, осуществляемое через назогастральный зонд или гастростому [1,36].
У пациентов с ХНС при длительности энтерального зондового питания более 4 недель и отсутствия перспективы удаления зонда в течение ближайших 7- 10 суток с целью проведения нутритивной поддержки рекомендуется выполнить гастростомию. Методом выбора является чрескожная эндоскопическая гастростомия [1,36].
Комментарии Пациенты с ХНС должны быть обеспечены адекватным клиническим питанием, полностью соответствующим их метаболическим потребностям [36]. На ранних этапах формирования ХНС питание может обеспечиваться с помощью назогастрального зонда, однако длительное его использование может сопровождаться развитием осложнений (пролежни на слизистой, гастроэзофагеальный рефлюкс, респираторные осложнения, синуситы). В дальнейшем оптимальным является эндоскопическая установка чрескожной гастростомы, что является более безопасным, т.к. позволяет минимизировать риск этих осложнений. Кормление через рот у пациентов с ХНС, в особенности в ВС, в подавляющем большинстве случаев является невозможным [118,119] в связи с нарушениями произвольного глотания вследствие обширного поражения головного мозга и высоким риском аспирации (около 40%) [120], причём её клинические проявления которой отмечаются лишь в 40-66% случаев [120,121]. Попытки частичного или полного перехода на питание через рот наиболее целесообразны у пациентов с относительно высоким уровнем сознания (СМС) и должны проводиться только при обеспечении безопасности в плане аспирации (например, обязательное раздувание манжеты трахеостомической трубки во время кормления) и при условии рентгеноскопического (видеофлюороскопия акта глотания) и/или эндоскопического контроля (прямая или ретроградная ларингоскопия с оценкой рисков аспирации во время глотания).