3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Комментарии У пациентов с ХНС, особенно травматического генеза, нередко наблюдаются процессы расширения желудочковой системы, сопровождающиеся также расширением субарахноидальных пространств. Вентрикуломегалия, выявляемая методами нейровизуализации, может быть следствием атрофии или гидроцефалии. Гидроцефалия может блокировать восстановление сознания, а ликворошунтирующие операции могут способствовать процессам его восстановления [135–138].

Диагностика гидроцефалии у пациентов с ХНС представляется достаточно трудной задачей, так как типичные для гидроцефалии симптомы не проявляются у данных пациентов, а применение общепринятых дифференциально-диагностических тестов невозможно. Объективных нейровизуализационных критериев на данный момент нет, поэтому решающую роль в определении показаний к хирургическому лечению играют инвазивные методы обследования аналогичные методикам, применяемым при идиопатической нормотензивной гидроцефалии [139]. Определение показаний к имплантации ликворошунтирующей системы должно проводиться мультидисциплинарной командой с участие невролога, нейропсихолога и нейрохирурга.

Комментарий По данным ряда исследований, наружное люмбальное дренирование может рассматриваться как альтернатива tap-тесту, так как обладает большей чувствительностью и специфичностью [142,143]. Однако, стоит отметить, что процедура требует госпитализации пациента и сопровождается более высоким риском гнойно- воспалительных осложнений. Методика заключается в установке наружного люмбального дренажа в типичном месте и дренировании 720 мл цереброспинальной жидкости в течение 3 суток. После дренирования состояние пациента оценивается аналогично люмбальному tap-тесту [142,144]. При повышении уровня сознания пациента после дренирования ликвора, диагноз гидроцефалии является вероятным и необходимо рассматривать проведение шунтирующей операции.

Другие инвазивные методики, такие как определение сопротивления резорбции (Rout), а также суточный мониторинг ВЧД могут использоваться, но трудны для рутинного применения в клинической практике и не учитывают клинической картины и динамики состояния пациента [143].

Лечение гидроцефалии у пациентов с ХНС.

Комментарий У пациентов, перенесших тяжёлое повреждение головного мозга, в особенности вследствие ЧМТ, боль в остром периоде может быть связана как непосредственно с травмой и её осложнениями (например, при переломах, сопутствующем повреждении внутренних органов), так и с лечением, включающем в себя инвазивные манипуляции (трахеостомия, установка катетеров и назогастрального зонда) и хирургические вмешательства [151]. В дальнейшем, по мере стабилизации состояния у пациента с ХНС на первый план выходят вторичные причины боли, связанные с экстрацеребральными осложнениями, такими как повышение мышечного тонуса с формированием контрактур, подвывих плечевого сустава, пролежни, гетеротопическая оссификация, а также с сопутствующими заболеваниями. Боль может быть обусловлена неудобным положением пациента, переполнением мочевого пузыря, нарушением опорожнения кишечника, дискомфортом от гастростомы, трахеостомы или венозного катетера и т.д.

Выявление болевого синдрома у пациентов с ХНС представляет собой проблему, поскольку они не могут описать свои субъективные ощущения. Следует ориентироваться на такие внешние признаки, как появление болевой гримасы, стонов, беспокойства, двигательных реакций, тахикардии или учащения дыхания. В то же время, эти изменения могут быть не связаны с болевым стимулом и являться проявлением патологической активации подкорковых структур. Одним из инструментов, который может способствовать более объективной оценке боли у пациентов с ХНС, может служить пересмотренная шкала оценки боли при коме (Nociception Coma Scale-Revised, NCS-R) [152,153], однако на данный момент валидация ее версии на русском языке не завершена. Эта шкала позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью определить, испытывает ли пациент боль, и оценить потребность в обезболивании и его эффективность.

Очевидно, при наличии у пациента с ХНС признаков, позволяющих заподозрить болевой синдром, следует приложить все усилия для устранения его причины и обеспечить адекватное обезболивание, независимо от уровня сознания (ВС или СМС). Нельзя также обойти вниманием и тот факт, что на фоне болевого синдрома невозможно достоверно оценить уровень сознания пациента, ориентируясь на выполнение им инструкций; перед обследованием нужно убедиться, что оценке не препятствует боль, неудобное положение и другие подобные факторы.

Лечение болевого синдрома должно начинаться с выявления причины или причин боли и не должно сводиться к ситуативному введению анальгетиков [146]. В остром периоде, как правило, необходимо профилактическое обезболивание в соответствии с тяжестью исходного повреждения головного мозга и других органов, и проводимыми вмешательствами. В дальнейшем приоритет следует отдавать немедикаментозной профилактике боли, включая адекватное позиционирование пациента с регулярным изменением положения тела, механотерапии и другим мерам по профилактике повышения мышечного тонуса (например, использование сплинтов), контроль опорожнения мочевого пузыря и кишечника [154]. При выборе препаратов для фармакологического лечения (Таблица 6) следует основываться на причине и предполагаемой интенсивности боли, а принимать во внимание возможные побочные эффекты, в первую очередь – седативный, который может затруднить объективную оценку уровня сознания. Следует также учитывать точку зрения, согласно которой фармакологическое обезболивание должно быть превентивным, в особенности у пациентов в СМС или с предполагаемым «скрытым сознанием» (когнитивно- двигательной диссоциацией), которые могут испытывать боль, но крайне ограничены в возможностях донести до окружающих свои ощущения [155].