Рекомендации 19. При необходимости проведения длительного (более 10 дней) парентерального питания как основного метода введения питательных субстратов показано назначение специализированных поливитаминных и микроэлементных комплексов, предназначенных для внутривенного введения [87].
Комментарии. Все контейнеры «три в одном» не содержат жизненно важные микронутриенты (витамины и микроэлементы), которые являются кофакторами всех протекающих в организме человека биохимических процессов. Проведенные исследования показали, что низкое потребление и дефицит микронутриентов ассоциируются с увеличением заболеваемости. Напротив, восстановление адекватного их потребления приводило к нормализации нутритивного статуса и уменьшению заболеваемости. Исследования, проведенные на здоровых пожилых пациентах, которые получали индивидуальный набор витаминов и микроэлементов, показало снижение частоты инфекционных заболеваний в течение более года. Подобный эффект авторы связывали с улучшением защитных функций организма. Большое количество исследований посвящено антиоксидантной защите организма. Нормализация содержания витаминов С и Е способствуют уменьшению окислительного повреждения, что связано с восстановлением ферментных и неферментных антиоксидантных систем, а также улучшению функциональной устойчивости липидов в клеточных мембранах. Витамин D ускоряет всасывание кальция и фосфора в кишке, необходимых для нормальных процессов минерализации костей, оказывает регуляторное воздействие на транспорт кальция через биомембраны. Фолиевая кислота участвует в процессах биосинтеза белка и нуклеиновых кислот, реакциях метилирования и метаболизме ряда аминокислот (серин, глицин, гистидин, метионин), имеет особое значение для роста, развития и дифференцировки клеток и тканей, имеющих высокую скорость обновления (кроветворение, слизистая кишечника), обладает липотропным действием. Микроэлементы также выступают в качестве кофакторов большинства протекающих в организме биохимических процессов. Так, например, железо является компонентом практически всех дыхательных ферментов, гемоглобина и миоглобина, принимает участие в синтезе ДНК и гормонов щитовидной железы, поддерживает иммунореактивность. Цинк участвует в синтезе белка и нуклеиновых кислот, воздействует на процессы кальцификации костей, способствует стабилизации клеточных мембран и адекватности иммуногенеза, а селен обладает выраженным антиоксидантным действием, препятствует генетическим нарушениям ДНК, способствует их дифференцировке, стимулирует иммуногенез и усиливает репаративные процессы [28,88,89].
Рекомендация 20. При проведении полного парентерального питания у пациентов с СКК и кишечной недостаточностью в ближайший и ранний пострезекционный периоды следует применять растворы дипептида глутамина [92,93].
Комментарии. L-глутамин, являясь важнейшим энергетическим субстратом для эпителиоцитов кишечника, предотвращает стрессорную атрофию слизистой оболочки и повышенную кишечную проницаемость, снижает частоту и выраженность бактериальной транслокации, оказывает мощное антиоксидантное и цитопротективное действие. Наряду с этим он оказывает выраженный азотсберегающий эффект, усиливает мышечный анаболизм и повышает активность иммунокомпетентных клеток. Основными «потребителями» глутамина при критическом состоянии больных являются эпителиоциты слизистой оболочки кишечника (10-14 г/сут) [1,8,28]. В 7 рандомизированных клинических исследованиях (2009), проведенных с хирургическими пациентами, которые получали только ПП с добавлением дипептида глутамина в стандартной дозировке около 0,5 г/кг/сут было проанализировано его влияние на течение патологического процесса и его исход [89-91]. В шести исследованиях изучались пациенты, которые были прооперированы в плановом и в одном в экстренном порядке. Все исследования показали значительные преимущества добавления глутамина в отношении сокращения сроков послеоперационного пребывания больных в стационаре (5 исследований) и уменьшения частоты осложнений (2 исследования). В более раннем метаанализе (2002) авторами также были отмечены значительные позитивные преимущества добавления глутамина в отношении как частоты инфекционных осложнений (10 исследований), так и снижении длительности лечения пациентов (8 исследований) [92]. В экспериментальных моделях СКК, совмещенных с резекцией илеоцекального угла и толстой кишки, применение в составе ПП глутамина предупреждало развитие атрофии слизистой оставшейся кишки, приводило к снижению транслокации кишечной флоры, повышению уровня секреторного IgA [93]. Противопоказаниями к внутривенному введению растворов глутамина являются: тяжелая печеночная и почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 25 мл/мин), а также тяжелый метаболической ацидоз.
Рекомендация 21. Пациентам с СКК и КН получающим длительное ПП (месяцы, годы) рекомендуется использовать жировые эмульсии (ЖЭ) второго и третьего поколения. Длительное применение ЖЭ на основе только соевого масла (первое поколение) более 1 г/кг/сутки сопряжено с более высоким риском развития печёночных осложнений. Применение ЖЭ, содержащих рыбий жир, может способствовать редукции возникших явлений гепатопатии [96].
Комментарии. Повреждение печени, которое нередко имеется у пациентов с кишечной недостаточностью, может усугубляться длительным парентеральным питанием. За последние 20 лет проведенные экспериментальные и клинические исследования показали, что использование традиционных липидных эмульсий на основе только соевого масла, представляет собой повышенный фактор риска развития повреждения печени у пациентов с СКК и КН [94]. Активно обсуждается роль фитостеролов (растительные холестерин подобные соединения, которые в большом количестве содержатся в ЖЭ на основе соевого масла и могут нарушать гомеостаз желчных кислот с развитием холестаза [24,79]. Дозы внутривенной ЖЭ на основе только соевого масла ≥1 г/кг/сутки были тесно связаны с повышенным риском развития гепатопатии в смешанных когортах взрослых и детей, получающих ДПП [25]. Не рекомендуется использовать чистые соевые жировые эмульсии в рутинной клинической практике для длительного (> 6 месяцев) ДПП. Большую безопасность демонстрируют MCT/LCT и эмульсии, содержащие рыбий жир [79,95]. Применение последних минимизирует риск развития печеночных осложнений. Согласно последним (2020 г) экспертным консенсусным заявлениям международного саммита «липиды в парентеральном питании» в случаях развития печеночных осложнений при длительном применении ЖЭ на основе соевого масла рекомендуется перейти на использование смешанных эмульсий содержащих рыбий жир, что может способствовать редукции явлений холестаза и (или) цитолиза [96].