Рекомендация 26. Каждый пациент с СКК и КН, кому показано и планируется проведение парентерального питания в домашних условиях и/или лицо, осуществляющее уход за ним, должны пройти обучение по специальной программе, которая включает уход за катетером, этапы приготовления инфузионных растворов и контейнера с питательными субстратами, использование инфузомата, а также предотвращение, распознавание и устранение осложнений [132].
Комментарии. Проведение ДПП является сложной задачей. Важно оценить когнитивные и физические способности пациента (лица, осуществляющего уход) перед началом программы обучения ДПП. При этом оцениваются реабилитационный потенциал больного, а также домашняя обстановка. Обучение должны проводить только специально назначенные сотрудники. При подготовке пациентов к ДПП используются различные методы обучения, включая печатные раздаточные материалы, пособия и видеозаписи [129]. Учебная программа должна включать уход за катетером, основы профилактики и распознавания осложнений, связанных с сосудистым доступом, дисбалансом жидкости, гипергликемией или гипогликемией, самые распространенные ошибки, правила хранения и обработки контейнеров, добавления витаминов и микроэлементов, а также использования и ухода за насосом. Обучение ДПП должно проводиться в условиях стационара до момента выписки. При этом не следует устанавливать временные ограничения для обучения [130-131]. Перед выпиской пациенту должны быть даны подробные письменные инструкции по использованию центрального венозного доступа и последовательности реализации инфузионной терапии, а также ПП в домашних условиях, после чего он подписывает информированное согласие. Поскольку у данной категории больных в процессе проведения инфузионной терапии и ПП могут возникать различные вопросы и проблемы, они должны иметь возможность постоянной телефонной, а при необходимости и очной, поддержки со стороны хорошо обученной команды. Показано, что пациенты, имеющие связь с такой специализированной командой, имеют лучшие результаты и меньшую частоту возникновения сепсиса [132, 133].
Рекомендация 27. Мониторинг эффективности и безопасности длительного домашнего парентерального питания следует проводить по мере необходимости при наличии специальных показаний, но не реже 1 раза в 3 месяца [129].
Комментарии. Целью клинико-лабораторного мониторинга за состоянием пациентов с СКК и КН, получающих в домашних условиях парентеральное питание является контроль правильности и оценка эффективности его проведения. После проведенного инструктажа и освоении практических навыков по реализации ПП, пациентам предстоит уметь распознавать начальные стадии потенциальных осложнений, включая инфекции, механические проблемы с катетером, венозный тромбоз и метаболические нарушения. Важен также и психологический мониторинг в связи с длительным проведением домашнего ПП и его потенциально неблагоприятное влияние на настроение пациента. Доказательная литература по мониторингу при домашнем ПП незначительна. Наблюдательное исследование, изучившего состояние мониторинга за пациентами, получающими домашнее ПП в 42 центрах Европы показало, что у всех пациентов не реже одного раза в 3 месяца оценивается динамика соматометрических и некоторых лабораторных показателей, в 88% центров регистрировалось состояние гидробаланся, а в 74% получали информацию о пероральном приёме пищи [129]. Для лабораторного мониторинга стабильных пациентов рекомендуется проводить каждые 3 месяца следующие исследования: общеклинический анализ крови, общий анализ мочи, тесты на функцию печени (АЛТ, АСТ, билирубин, по показаниям щелочная фосфатаза и гамма ГТП), общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, триглицериды, глюкоза, а также натрий, калий, кальций, магний, фосфаты и железо. Определение микроэлементов, витаминов А, D, В12 и фолиевой кислоты следует проводить с интервалом в 12 месяцев. Рекомендуется также ежегодное измерение минеральной плотности кости [8, 28,129].
Рекомендация 28. Для успешной реализации домашнего клинического (энтерального и парентерального) питания рекомендуется создать группу нутритивной поддержки (ГНП), которая готовит протоколы, осуществляет учёт, обучение и наблюдение за пациентами.
Комментарии. Потребность во внедрении ДПП, как стационар замещающей технологии, достаточно велика и продолжает постоянно увеличиваться. В этой связи создание ГНП имеет важное значение для оптимизации, эффективности и безопасности лечения пациентов, получающих клиническое, особенно парентеральное, питание в домашних условиях. Все пациенты, нуждающиеся в этом комплексном лечении, должны иметь координированную помощь от специалистов ГНП, которые должны обеспечивать как физическую, так и психологическую поддержку всем пациентам, которые выписываются из стационара и осуществляют переход на домашнее клиническое питание. Задачи команды должны включать учёт пациентов, минимизацию осложнений энтерального и парентерального питания путем обеспечения соблюдения протоколов лечения (особенно по уходу за катетером/портом), а также контроль за осложнениями, включая, катетер - ассоциированные проблемы (КАИК и тромбоз центральной вены) и метаболические осложнения, такие как заболевания печени и костей, дисбаланс питательных микроэлементов [129].