- непроходимость пузырного протока вследствие закупорки камнем или стеноза,
- склероз, сморщивание, кальцификация ЖП.
Магнитно-резонансная холангиопанкреато- графия (МР-ХПГ) характеризуется высокой эффективностью в распознавании холедохолитиаза (90–95%), однако камни размером менее 3 мм не всегда удается обнаружить. Это исследование нельзя проводить пациентам с кардиостимуляторами/дефибрилляторами, несовместимыми с проведением МРТ, что служит существенным препятствием для его применения, особенно в когорте больных пожилого возраста.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ) панкреатобилиарной зоны обладает даже более высокой ценностью в распознавании холедохолитиаза (98%), чем МР-ХПГ, так как позволяет выявлять очень мелкие камни, сладж, стриктуры терминальной части общего жёлчного протока. Ограничения применения этого метода — его инвазивность и возможность оценить состояние протоковой системы только в области впадения в двенадцатиперстную кишку.
Компьютерная томография не позволяет получить достоверные данные о наличии камней в жёлчных путях, так как при этом исследовании удается обнаружить только камни, содержащие достаточное количество кальция и поглощающие рентгеновские лучи (не более 50%).
Билиосцинтиграфия — радиоизотопное исследование с иминодиуксусными кислотами, меченными 99mTc (HIDA, DIDA, DISIDA и др.), — основана на быстром захвате из крови радиофармпрепарата, введенного в высокой концентрации, и его экскреции в жёлчь. Отсутствие достаточной визуализация ЖП при нормальной визуализации дистальной части жёлчных путей может свидетельствовать об обструкции пузырного протока, остром или хроническом холецистите либо перенесенной холецистэктомии.
Инструментальные методы диагностики остро- го калькулезного холецистита. Наличие острого холецистита нельзя убедительно исключить, не проведя дополнительные исследования, в частности УЗИ и холецистосцинтиграфию (их чувствительность составляет 88 и 97% соответственно).
Признаки острого холецистита по данным дополнительных исследований:
- УЗИ: выраженная болезненность при компрессии датчиком непосредственно в проекции ЖП («ультразвуковой симптом Мерфи»), наличие жидкости вокруг ЖП, утолщение его стенки (4 мм и более). Наиболее специфичный и надежный из этих признаков — «ультразвуковой симптом Мерфи», поскольку утолщение стенки и наличие жидкости могут быть обусловлены другими причинами (например, асцитом);
- холецистосцинтиграфия: отсутствие визуализации ЖП (вследствие окклюзии пузырного протока).
Таблица 6
Инструментальные методы диагностики жёлчнокаменной болезни
| Диагностические достоинства метода | Факторы, ограничивающие информативность метода | Комментарии |
| УЗИ жёлчного пузыря |
| Легко выполнимое и доступное исследование | Газообразование Выраженное ожирение Асцит | Метод выбора в обнаружении камней |
| Точность выявления жёлчных камней (более 95%) |
| Одновременное сканирование ЖП, печени, жёлчных протоков, поджелудочной железы |
| Исследование в «реальном времени», позволяющее оценить объем и сократимость ЖП |
| Можно применять при желтухе, беременности |
| Позволяет обнаруживать даже очень мелкие камни в ЖП |
| Обзорная рентгенография брюшной полости |
| Низкая стоимость Доступность | Недостаточная чувствительность Противопоказания при беременности | Патогномоничные признаки — при кальцинированных камнях, эмфизематозном холецистите, «фарфоровом» ЖП, известковой жёлчи, парезе ЖП |
| Радиоизотопное сканирование (HIDA, DIDA и др.) |
| Точная идентификация обструкции пузырного протока Одновременная оценка проходимости жёлчных протоков | Противопоказания при беременности Сывороточный билирубин более 6–12 мг/дл Холецистограмма имеет низкое разрешение | Показано для подтверждения диагноза при подозрении на острый холецистит; менее чувствительно и специфично при хроническом холецистите. Позволяет установить признаки дискинезии («акалькулезная холецистопатия»), особенно при введении холецистокинина с целью оценки опорожнения ЖП |
| Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Эндоскопическое УЗИ |
| Высокая чувствительность в выявлении камней общего жёлчного протока | Точность МР-ХПГ в выявлении камней размером менее 3 мм недостаточная | Методы выбора при наличии расширенного общего жёлчного протока по данным УЗИ и/или повышении показателей печеночных тестов (подозрение на холедохолитиаз) |
Принципы лечения
При бессимптомном течении наиболее целесообразно придерживаться тактики наблюдения пациента без активного лечения (класс С клинических рекомендаций). В случае отсутствия симптомов риск их появления или развития осложнений, для устранения которых потребовалось бы хирургическое лечение, низкий (1–2% в год).
Образ жизни, питание
Поддержание нормальной массы тела и рациональное питание помогают предотвращать развитие острого холецистита. Калорийность рациона должна быть умеренной, прием пищи — дробным (5–6 раз в день с перерывами не более 4–5 ч, за исключением ночи). Целесообразно употреблять продукты, обогащенные пищевыми волокнами (свежие фрукты и овощи), злаками (зерновой хлеб, овес, коричневый рис, продукты с отрубями), полезны фасоль и чечевица, из мясных продуктов следует отдавать предпочтение содержащим меньшее количество жира — курице, индейке (без кожи), потребляемая рыба должна быть не слишком жирной. Кисломолочные продукты лучше выбирать с пониженным содержанием жира, а употребление молочных продуктов свести к минимуму. Следует избегать жареных блюд, копченостей, выпечки и пищи, богатой простыми углеводами (последние повышают риск камнеобразования). Регулярная физическая активность помогает предотвратить увеличение массы тела.