Естественное течение и прогноз

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

Данные по естественному течению заболевания без лечения получены преимущественно из исследований, опубликованных до широкого применения иммуносупрессоров при лечении АИГ и до открытия вируса гепатита С. Из этих исследований следовало, что до 40% пациентов с тяжелым течением заболевания без лечения умирали в течение 6 мес от момента установления диагноза. У выживших с высокой частотой развивался цирроз с прогрессированием печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Нелеченый АИГ имеет плохой прогноз: 5-летняя выживаемость составляет 50%, 10- летняя – 10%. В среднем у 30% взрослых пациентов на момент установления диагноза имеются гистологические признаки цирроза. Цирроз формируется через 5 лет только у 17% больных с перипортальным гепатитом по данным первой биопсии, но при наличии мостовидных или мультилобулярных некрозов такой исход вероятен у 82%. Цирротическая трансформация в случае адекватного лечения, по-видимому, не снижает 10-летнюю выживаемость, что определяет обоснованность агрессивной терапевтической тактики у этих пациентов (Уровень С). Применение современных схем иммуносупрессии позволяет эффективно контролировать течение заболевания. Так, по данным 1990-х гг., 20- летняя выживаемость больных АИГ на фоне терапии превышает 80%.

Таблица 1. Диагностические критерии АИГ (IAIGH, 1999)

Критерии	Определенные	Возможные
Гистологическая картина печени	Перипортальный гепатит с умеренной и выраженной активностью с лобулярным гепатитом или без него, либо с наличием центропортальных мостовидных некрозов, но без поражения желчных протоков, четко определяемых гранулем или других заметных изменений, предполагающих другую этиологию	Аналогично «определенным»
Биохимические сдвиги	Повышение активностисывороточных аминотрансфераз сыворотки, особенно (но не исключительно) при незначительном повышении ЩФ. Нормальное содержание в сыворотке α1-антитрипсина, меди и церулоплазмина	Аналогично «определенным», но могут быть включены больные с измененным содержанием меди или церулоплазмина если соответствующими исследованиями исключена болезнь Вильсона
Сывороточные иммуноглобулины	Общие глобулины, или γ-глобулины, или IgG более чем в 1,5 раза выше нормального уровня	Любое повышение уровня общих глобулинов, или γ- глобулинов, или IgG
Сывороточные аутоантитела	Серопозитивность по ANA, SMA или анти-LKM-1 в титре более 1:80. Низкие титры (особенно по анти- LKM-1) могут быть у детей. Серонегативность по AMA	Аналогично «определенным», но титр более 1:40. Могут быть включены пациенты серонегативные по этим антителам, но позитивные по другим специфическим антителам
Вирусные маркеры	Серонегативность по маркерам вирусов гепатитов А, В и С	Аналогично «определенным»
Другие этиологические факторы	Потребление алкоголя менее 25 г/сут. В анамнезе нет недавнего приема гепатотоксичных препаратов	Потребление алкоголя менее 50 г/сут, нет сведений о недавнем применении гепатотоксических лекарств. Могут быть включены пациенты, которые употребляли большее количество алкоголя и потенциально гепатотоксические препараты, если доказано повреждение печени после отказа от алкоголя и отмены лекарств

Таблица 2. Международная система оценки для диагностики АИГ (IAIGH, 1999)

Пол		Женский	+2
Соотношение
ЩФ:АСТ (или АЛТ)		>3	-2
		<1,5	+2
Уровень γ-глобулинов или
IgG выше нормы		>2,0	+3
		1,5-2,0	+2
		1,0-1,5	+1
		<1,0	0
Титр ANA, SMA или анти-
LKM-1		>1:80	+3
		1:80	+2
		1:40	+1
		<1:40	0
AMA		Положительные	-4
Маркеры	вирусных
гепатитов		Положительные	-3
		Отрицательные	+3
Прием гепатотоксических		Да	-4
препаратов		Нет	+1
Употребление алкоголя		< 25 г/день	+2
		> 60 г/день	-2
HLA	DR3 или DR4	+1
Другие аутоиммунные заболевания	Тиреодит, язвенный колит и др.	+2
Другие маркеры	Анти-SLA, антиактиновые, анти-LC1, pANCA	+2
Гистологическая картина	Межуточный (перипортальный) гепатит	+3
	Лимфоплазмацитарная инфильтрация со	+1
	значительным количеством плазматических
	клеток
	«Розетки»	+1
	Ничего из перечисленного	-5
	Повреждение желчных протоков	-3
	Другие признаки	-3
Ответ на лечение	Полный	+2
	Рецидив	+3
Сумма баллов, определяющая диагноз До лечения Определенный Вероятный После лечения Определенный Вероятный

Таблица 3. Упрощенные диагностические критерии АИГ

Критерии	Значения	Баллы
ANA или ASMA	≥ 1:40	1
ANA или ASMA	≥ 1:80	2
или LKM-1	≥ 1:40	2
или SLA	+	2
IgG	выше нормы	1
	>1,1 нормы	2
Гистологическая картина	вероятный АИГ	1
	типичный АИГ	2
	атипичный АИГ	0
Маркеры вирусных гепатитов	–	2

Определенный АИГ ≥7 баллов

Вероятный АИГ ≥6 баллов

Таблица 4. Показания к проведению иммуносупрессивной терапии

Абсолютные			Относительные	Лечение не показано (динамическое наблюдение)
Сывороточная норм	АСТ	≥10	Умеренно выраженные симптомы (астенизация, артралгия, желтуха)	Бессимптомное течение с нормальными или субнормальными показателями сывороточной АСТ и уровня γ-глобулинов
Сывороточная АСТ ≥5 норм и γ-глобулины ≥ 2 норм			Сывороточная АЛТ и глобулины γ- в меньше чем абсолютных показаниях	Компрессионные переломы, психоз, декомпенсированный диабет, неконтролируемая артериальная гипертензия, непереносимость азатиоприна
Мостовидные или мультилобулярные некрозы			Перипортальный гепатит	Неактивный цирроз или портальный гепатит
Выраженные симптомы			Остеопения, эмоциональная лабильность, гипертензия, диабет или цитопения (лейкоциты ≤ 2,5×10⁹/л, тромбоциты ≤ 50×10⁹/л)	Выраженная цитопения (лейкоциты < 2,5×10⁹/л, тромбоциты < 50×10⁹/л)

Таблица 5. Схемы лечения аутоиммунного гепатита Преднизолон, суточная доза Преднизолон и азатиоприн,

Преднизолон:

60 мг - 1-я нед 40 мг - 2-я нед 30 мг - 3-я нед 20 мг – 4-я нед

Затем снижение дозы на 2,5-5 мг/нед до поддерживающей 2,5-10 мг суточная доза

Преднизолон:

30 мг - 1-я нед

20 мг - 2-я нед

Затем снижение дозы на 2,5-5 мг/нед до поддерживающей 2,5-10 мг

Азатиоприн - 50 мг постоянно после 1- й нед

Относительные противопоказания: постменпауза остеопороз диабет артериальная гипертензия кушингоид

Противопоказания: беременность цитопения злокачественная опухоль непереносимость азатиоприна