1. Краткая информация

1.2. Этиология и патогенез

Заселение кишечника и пролиферация токсигенных штаммов Clostridium difficile обуславливает развитие Clostridium difficile-ассоциированной инфекции (CDI), одной из основных причин нозокомиальной диареи. Патогенез CDI обусловлен нерациональным и бесконтрольным применением антибактериальных препаратов, хирургическими вмешательствами, приёмом препаратов, вызывающих иммунодепрессию, биологическими свойствами самого возбудителя. Ведущими факторами патогенности C. difficile являются экзотоксины А, В и бинарный токсин. Токсин A ¾ энтеротоксин, действующий на энтероциты кишечника и вызывающий секрецию ими жидкости, воспаление и некроз слизистой оболочки.

Токсин В ¾ цитотоксин, блокирующий биосинтез белка на рибосомах энтероцитов и приводящий их к гибели [15].

Бинарный токсин C. difficile риботипа NAP1/BI/027 образует на мембране энтероцита комплекс, который проникает в цитоплазму и нарушает функции клетки посредством дезорганизации цитоскелета и ведёт к её гибели [52]. Бинарный токсин усиливает адгезию и колонизацию C. difficile [16; 17].

При отсутствии рациональной антибактериальной терапии, направленной на иррадикацию токсигенных штаммов C. difficile, CDI может прогрессировать и вызывать обширные воспалительные изменения в стенке толстой кишки, характеризующиеся поверхностным некрозом слизистой оболочки с образованием «псевдомембран» (эксудативных бляшек) ведущих к формированию токсического мегаколона, перфорации кишечника, сепсису.

1.3. Эпидемиология

Во многих странах ведется мониторинг распространённости CDI [7]. В США из 500 млн. пациентов, обращавшихся в систему неотложной медицинской помощи с 2006 по 2010 год, около 500 тыс. человек имели диагноз CDI [8; 13]. За этот же период в США отмечено увеличение заболеваемости CDI на 24%, с 34,1 до 42,3 случаев на 100 тыс. населения (р<0,01). Высокий уровень заболеваемости CDI (163,18 случаев на 100 тыс. населения характерен преимущественно для пациентов старше 65 лет [8].

Статистический учёт распространённости CDI в России не ведётся.

С 2003 года в Северной Америке и Европе рост заболеваемости CDI, связывают с появлением высоковирулентного токсигенного штамма - ПЦР риботипа NAP1/027, характеризующегося продукцией белковых токсинов А, В и бинарного. Появление данного штамма обусловлено мутацией со сдвигом рамки считывания в негативном регуляторе, гена кодирующего токсинообразование, что клинически проявляется развитием тяжёлой диареи [8].

Клиническое течение CDI, вызванной токсигенным штаммом C. difficile ПЦР риботипа NAP1/027 характеризуется тяжёлым течением и высокой летальностью. В 2013 году в Великобритании (население 64,1 млн. человек) от CDI умерло 3 тыс. человек, в США (население 316,5 млн человек) 20 тыс. [9].

Расходы на лечение пациентов с CDI составляют более 13 тыс. USD на одного пациента, заболевшего впервые и более 28 тыс. USD на 1 пациента с рецидивирующей CDI [8]. Расходы на лечение и профилактику CDI в США в 2006 году превысили 3,2 млрд. USD [8; 10].

Среди здорового населения широко распространено носительство токсигенных штаммов C. difficile. Доля носителей составляет до 15% здоровых взрослых, 84% новорожденных, 57% пожилых людей в домах престарелых [11]. Распространение C. difficile в популяции и окружающей среде обусловлено биологическими особенностями возбудителя, защищающими его от оксидативного шока, химических и физических факторов [12; 13; 14].

Учитывая высокое медико-социальное значение заболевания необходима разработка алгоритма лабораторной диагностики CDI для быстрой индикации патогена и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам.

За рубежом разработан ряд подходов к лабораторной диагностики CDI [20]. Американское и Европейское общества микробиологов рекомендуют двухэтапный подход, включающий скрининговый тест на обнаружение ГДГ и определение экзотоксинов TcdA и TcdB серологическим методом [60; 62]. Опробован трёхэтапный алгоритм лабораторной диагностики CDI [7], включающий индикацию ГДГ в пробах фекалий в ИФА, с последующей изоляцией копрокультур C. difficile из положительных образцов. Культуральный метод позволяет определять чувствительность C. difficile к антимикробным препаратам и типировать возбудитель.